I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama istria :. Ny. “ I ” Nama Suami : Tn. “ T ”
Umur : 22 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : jawa/Indonesia Suku/bangsa : jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Penghasilan : - Penghasilan : -
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jurang Pelen Alamat : Jurang Pelen
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bahwa melahirkan anak yang ke-2 secara spontan
pada tanggal 11-02-2010 jam 09.00 WIB, BB = 2800, ibu mengatakan
masih mengeluarkan darah segar dari kemaluannya.
6. Riwayat Perkawinan
Umur pertama menikah : 18 tahun
Lamanya : 4 tahun
Pernikahan yang ke : 1 ( pertama )
7. Riwayat Haid
a) Menstruasi
Menarche : 14 Tahun
Siklus : 28 hari
Lama haid : ± 7 hari
Banyaknya : 2 pembalut /hari
Warna : merah
Bau : anyir
Disminhore : pernah
Flour albus : pernah
b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas dan KB yang lalu.
Persalinan Nifas KB
UK Pen Jnis Pen L/P BB H/ Pen Pen Me Met Pen
N Kehamil
yuli .Per olon L M yuli yuli nete ode yuli
o an ke -
t slna g t t ki t
n
1 Ater - spo bida L 340 H - - + - -
m ntan n 0
2
c) Riwayat kehamilan
o Ibu mengatakan hamil pertama dan memeriksakan
kehamilannya ke bidan :
TM I : ibu 2 x ke bidan, mengeluh mual pusing,
mendapatkan vitamin
TM II : ibu 1 x ke bidan, tidak ada keluhan,
mendapatkan penambah darah dan kalk
TM III : ibu 1 x ke bidan, ada keluhan
o Imunisasi
Ibu mengatakan sudah imunisasi TT
o Penyuluhan
Ibu mengatakan mendapatkan penyuluhan tentang :
- gizi ibu hamil
- tanda-tanda persalinan
d) Riwayat persalinan sekarang
Ibu datang ke bidan pada tanggal 11-02-2010 dan pembukaan dan
sudah pecah ketuban
Pada jam 09.00 WIB lahir pada tanggal 11-02-2010,jenis kelamin
laki-laki, BB : 2800 gram, PB : 50 cm
8. Pola Kebiasaan sehari – hari
Pola Sebelum Nifas Selama Nifas
Sehari-hari
Nutrisi - Ibu makan 3x sehari - Ibu makan 3x sehari
porsi sedang, porsi sedang,
komposisi : nasi, lauk komposisi : nasi, lauk
pauk, sayur dan buah. pauk, sayur dan buah.
- Minum ± 7- 8 - Minum ± 7- 8
gelas/hari (air putih) gelas/hari (air putih)
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
k/u : baik
kesadaran : composmentis
TTV : TD : 120/ 90 mmHg
Suhu : 369 oC
Nadi : 80 x / menit
RR : 21 x / menit
TB : 156 cm
BB : 58 kg
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Kepala :tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi, penyebaran rambut
merata
Wajah : tidak pucat, tidak odem
Mata : simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera
putih, tidak ptosis, palpebra tidak odem
Hidung : simetris,tidak ada polip,bersih,tidak ada
pernafasan cuping hidung
Mulut : simetris, tidak pucat, tidak ada stomatitis,
lidah bersih dan tidak ada stomatitis, tidak
ada peradangan, tidak ada pembengkakan
pada tonsilnya
Telinga : simetris,tidak ada skret, pendengaran baik
Leher : simetris.tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada pembendungan vena
jugularis
Dada : tidak ada tarikan intercoastae
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, terdapat strie
albican,terdapat linea alba, TFU 2 jari
dibawah pusat
Genetalia eksterna : tidak terdapat bekas luka perineum,tidak
terdapat pengeluaran vagina abnormal, tidak
terdapat pembengkakan pada kelenjar
bartholini
Ekstermitas Atas : simetris,tidak ada odema,
Pergerakan normal
Ekstermitas bawah : simetris,tidak ada odema, pergerakan normal
Anus : tidak hemoroid
b. Palpasi
Leher : tidak terdapat pembearan kelenjar tiroid maupun
vena jugularis
Payudara : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan,
pengeluaran ASI +/+ (lancar)
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat
c. Auskultasi
Dada : tidak ada ronchi maupun wheezing
Abdomen : peristaltik usus baik
d. Perkusi
Reflek patela: +/+
V. INTERVENSI
Tanggal : 17 Februari 2010 Jam : 10.00 WIB
Dx : Ny ”I” P20002 7 hari post partum dengan nifas fisiologi
Tujuan : Agar setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x 24
jam ibu paham tentang masa nifasnya.
Intervensi:
1. Menjalin hubungan terapeutik antara bidan dengan pasien
R/ menjalin hubungan saling percaya
2. Lakukan observasi TTV dan uterus (TFU)
R/ deteksi dini adanya komplikasi
3. Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi
R/ Agar kebutuhan gizi ibu dan janin terpenuhi, dan janin bisa tumbuh
dengan optimal
4. Ajarkan cara perawatan payudara
R/ ibu dapat merawat payudaranya sendiri
5. Anjurkan ibu untuk kembali jika terjadi kelainan pada masa nifasnya
R/ agar ibu segera mendapatkan penanganan yang tepat
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 17 Februari 2010 Jam : 10.00 WIB
Dx : Ny ”I” P20002 7 hari post partum dengan nifas fisiologi
1. Menjalin hubungan terapeutik pada ibu dengan komunikasi terapeautik
agar terjalin kerjasama yang baik antara ibu dan nakes
2. Melakukan observasi TTV dan uterus (TFU)
3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi terutama sayaur-
sayuran
4. Mengajarkan ibu cara perawatan payudara :
- membersihkan payudara
- pengurutan payudara
- kompres air hangat dan dingin dan mengeringkan dengan handuk
kering
- Banyak minum terutama setelah menyusui
- Sering menyusukan bayinya setiap 2 jam sekali
5. Menganjurkan ibu untuk menghubungi Nakes jika ada tanda-tanda
bahaya nifas
VII. EVALUASI
Tanggal : 17 Februari 2010
Jam : 10.10 WIB
Dx : Ny ”I” P20002 7 hari post partum dengan nifas fisiologi
Ds : ibu mengatakan payudaranya lebih terasa nyaman dan masih
mengeluarkan darah pada genetalianya
O : K/U : baik
Kesadaran : composmentis
TTV : TD : 120/90 mmHg
S : 369 oC
N : 80 ×/menit
RR : 21 ×/menit
TFU : 2 jari di bawah pusat
A : P20002 post partum hari ke- 7 dengan nifas fisiologi
P : intervensi dilanjutkan
- Anjurkan ibu untuk terus merawat payudaranya setiap mau mandi
- Anjurkan ibu banyak minum
- Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi
- Anjurkan ibu kontrol lagi