BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal : 28 Juli 2009 Jam : 09.00 WIB

Oleh : Tatik Dia Mufidah

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama istria :. Ny. “ N ” Nama Suami : Tn. “ A ”
Umur : 22 tahun Umur : 20 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : jawa/Indonesia Suku/bangsa : jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Penghasilan : - Penghasilan : Rp.500.000
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mangelo Utara Alamat : Mangelo utara

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bahwa melahirkan anak yang pertama secara spontan
pada tanggal 26 Juli 2009 jam 09.00 WIB, BB = 3400, ibu mengatakan
masih mengeluarkan darah segar dari kemaluannya.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti
penyakit paru-paru dan penyakit kuning, penyakit menurun seperti
kencing manis dan darah tinggi, penyakit menahun seperti penyakit
jantung dan sesak nafas.
4. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit menular
seperti penyakit paru-paru dan penyakit kuning, penyakit menurun
seperti kencing manis dan darah tinggi, penyakit menahun seperti
penyakit jantung dan sesak nafas.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menurun seperti darah tinggi dan kencing manis, tidak ada
yang menderita penyakit menahun jantung dan penyakit menular
seperti paru dan kuning.

6. Riwayat Perkawinan
 Umur pertama menikah : 21 tahun
 Lamanya : 1 tahun
 Pernikahan yang ke : 1 ( pertama )

7. Riwayat Haid
a) Menstruasi
 Menarche : 14 Tahun
 Siklus : 28 hari
 Lama haid : ± 7 hari
 Banyaknya : 2 pembalut /hari
 Warna : merah
 Bau : anyir
 Disminhore : pernah
 Flour albus : pernah
 b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas dan KB yang lalu.
Persalinan Nifas KB
UK Pen Jnis Pen L/P BB H/ Pen Pen Me Met Pen
N Kehamil
yuli .Per olon L M yuli yuli nete ode yuli
o an ke -
t slna g t t ki t
n
1 ater - spo bida L 340 H - - + - -
m ntan n 0

c) Riwayat kehamilan
o Ibu mengatakan hamil pertama dan memeriksakan
kehamilannya ke bidan :
TM I : ibu 2 x ke bidan, mengeluh mual pusing,
mendapatkan vitamin
TM II : ibu 1 x ke bidan, tidak ada keluhan,
mendapatkan penambah darah dan kalk
TM III : ibu 1 x ke bidan, ada keluhan
o Imunisasi
Ibu mengatakan sudah imunisasi TT
o Penyuluhan
Ibu mengatakan mendapatkan penyuluhan tentang :
- gizi ibu hamil
- tanda-tanda persalinan
d) Riwayat persalinan sekarang
Ibu datang ke bidan pada tanggal 26-07-2009 dan pembukaan dan
sudah pecah ketuban
Pada jam 09.00 WIB lahir pada tanggal 26-07-2009, jenis
kelamin perempuan, BB : 3400 gram, PB : 49 cm
8. Pola Kebiasaan sehari – hari
Pola Sebelum Nifas Selama Nifas
Sehari-hari
Nutrisi - Ibu makan 3x sehari - Ibu makan 3x sehari
porsi sedang, porsi sedang,
komposisi : nasi, lauk komposisi : nasi, lauk
pauk, sayur dan buah. pauk, sayur dan buah.
- Minum ± 7- 8 - Minum ± 7- 8
gelas/hari (air putih) gelas/hari (air putih)

Eliminasi BAB: 1x/hari Konsistensi BAB: 1x/hari Konsistensi

lunak warna lunak warna
kuning kecoklatan kuning kecoklatan
BAK : ± 5 x/hari BAK : ± 5 x/hari

Istirahat Tidur siang  1 jam Tidur siang  1 jam

(12.00 – 13.00) (12.00 – 13.00)
Malam tidur  8 jam Malam tidur  8 jam
(20.00 – 05.00) (20.00 – 05.00)

Aktivitas Ibu banyak mengerjakan Ibu banyak mengerjakan

tugas Rumah tangga tugas Rumah tangga
seperti, mengepel seperti, mengepel
menyapu, mencuci piring menyapu, mencuci piring
dan aktivitas lainnya. dan aktivitas lainnya.

Kebersiha - Ibu mandi 2 x sehari - Ibu mandi 2 x sehari

n
 - keramas 2 hari sekali - keramas 2 hari sekali
- Ganti CD dan BH - Ganti CD dan BH
setiap kali mandi setiap kali mandi

9. Data Psikososial
Ibu mengatakan senang dengan kehamilan anak yang pertama ini,
hubungan ibu dengan suami, keluarga dan tetangga baik

10. Data Spiritual

Ibu mengatakan beragama Islam dan rajin berdoa.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
k/u : baik
kesadaran : composmentis
TTV : TD : 120/ 90 mmHg
Suhu : 369 oC
Nadi : 80 x / menit
RR : 21 x / menit
TB : 156 cm
BB : 58 kg

2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Kepala :tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi, penyebaran rambut
merata
Wajah : tidak pucat, tidak odem
Mata : simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera
 putih, tidak ptosis, palpebra tidak odem
Hidung : simetris,tidak ada polip,bersih,tidak ada
pernafasan cuping hidung

Mulut : simetris, tidak pucat, tidak ada stomatitis,

lidah bersih dan tidak ada stomatitis, tidak
ada peradangan, tidak ada pembengkakan
pada tonsilnya
Telinga : simetris,tidak ada skret, pendengaran baik
Leher : simetris.tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada pembendungan vena
jugularis
Dada : tidak ada tarikan intercoastae
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, terdapat strie
albican,terdapat linea alba, TFU 2 jari
dibawah pusat
Genetalia eksterna : tidak terdapat bekas luka perineum,tidak
terdapat pengeluaran vagina abnormal, tidak
terdapat pembengkakan pada kelenjar
bartholini
Ekstermitas Atas : simetris,tidak ada odema,
Pergerakan normal
Ekstermitas bawah : simetris,tidak ada odema, pergerakan normal
Anus : tidak hemoroid

b. Palpasi
Leher : tidak terdapat pembearan kelenjar tiroid maupun
vena jugularis
Payudara : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan,
 pengeluaran ASI +/+ (lancar)
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat
c. Auskultasi
Dada : tidak ada ronchi maupun wheezing
Abdomen : peristaltik usus baik

d. Perkusi
Reflek patela: +/+

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH

Dx : Ny ”N” P10001 2 hari post partum dengan nifas fisiologi
Do : k/u : baik
Kesadaran : composmentis
TTV : TD : 120/ 90 mmHg
Suhu : 369 oC
Nadi : 80 x / menit
RR : 21 x / menit
Lochea rubra
TFU 2 jari dibawah pusat
Kebutuhan penjelasan tentang :
- Nutrisi
- KB
- Mobilisasi
- Perawatan payudara
- Seksual

III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

-

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

-
V. INTERVENSI
Tanggal : 28 Juli 2009 Jam : 10.00 WIB
Dx : Ny ”N” P10001 2 hari post partum dengan nifas fisiologi
Tujuan : Agar setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x 24
jam ibu paham tentang masa nifasnya.

Kriteria hasil : TTV dalam keadaan normal

TD : 110/70 - 120/80 mmHg
S : 365 - 37 ºC
N : 16- 24 x/menit
RR : 80 - 100 x/menit
Lochea : Rubra

Intervensi:
1. Menjalin hubungan terapeutik antara bidan dengan pasien
R/ menjalin hubungan saling percaya
2. Lakukan observasi TTV dan uterus (TFU)
R/ deteksi dini adanya komplikasi
3. Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi
R/ Agar kebutuhan gizi ibu dan janin terpenuhi, dan janin bisa tumbuh
dengan optimal
4. Ajarkan cara perawatan payudara
R/ ibu dapat merawat payudaranya sendiri
5. Anjurkan ibu untuk kembali jika terjadi kelainan pada masa nifasnya
R/ agar ibu segera mendapatkan penanganan yang tepat

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 28 Juli 2009 Jam : 10.00 WIB
 Dx : Ny ”N” P10001 2 hari post partum dengan nifas fisiologi
1. Menjalin hubungan terapeutik pada ibu dengan komunikasi terapeautik
agar terjalin kerjasama yang baik antara ibu dan nakes
2. Melakukan observasi TTV dan uterus (TFU)
3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi terutama sayaur-
sayuran
4. Mengajarkan ibu cara perawatan payudara :
- membersihkan payudara
- pengurutan payudara
- kompres air hangat dan dingin dan mengeringkan dengan handuk
kering
- Banyak minum terutama setelah menyusui
- Sering menyusukan bayinya setiap 2 jam sekali
5. Menganjurkan ibu untuk menghubungi Nakes jika ada tanda-tanda
bahaya nifas

VII. EVALUASI
Tanggal : 28 Juli 2009
Jam : 10.10 WIB
Dx : Ny ”N” P10001 2 hari post partum dengan nifas fisiologi
Ds : ibu mengatakan payudaranya lebih terasa nyaman dan masih
mengeluarkan darah pada genetalianya
O : K/U : baik
Kesadaran : composmentis
TTV : TD : 120/90 mmHg
S : 369 oC
N : 80 ×/menit
RR : 21 ×/menit
TFU : 2 jari di bawah pusat
A : P10001 post partum hari ke- 2 dengan nifas fisiologi
P : intervensi dilanjutkan
- Anjurkan ibu untuk terus merawat payudaranya setiap mau mandi
- Anjurkan ibu banyak minum
- Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi
- Anjurkan ibu kontrol lagi