BAB III`

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PRE OPERASI DAN POST OPERASI SC PADA IBU

BERSALIN PATOLOGIS NY.S UMUR 34 TAHUN G2 P1 A0 UMUR
KEHAMILAN 40 MINGGU DENGAN PARTUS MACET
DI RS. BHAKTI ASIH JATIBARANG

I. PENGKAJIAN
Hari / Tanggal masuk : Minggu, 29 Mei 2022
Jam : 12.50 WIB
A. SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama : Ny. S Nama : Tn. K
Umur : 34 tahun Umur : 38 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Slatri Timur RT 09 RW 02, Sitanggal-Brebes
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan kiriman PKM Sitanggal.
3. Keluhan umum
Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak jam 20.00 wib
4. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : 15 tahun
HPHT : 01-9-2021
HPL : 08-6-2022
Siklus : ± 28 hari, teratur
 Volume : Sedang ± 70 cc selama haid, ibu mengatakan
ganti pembalut 3x/hari
Lama : ± 7 hari
Konsistensi : Ibu mengatakan hari ke 1-2 ada gumpalan, hari
3 s/d selesai Cair
Warna : Ibu mengatakan hari ke 1 sampai ke 2 berwarna
merah kehitaman,hari ke 3 s/d 5 berwarna
merah segar, hari ke 6 s/d 7 merah kecoklatan.
Keluhan : Ibu mengatakan pada hari pertama dan kedua
haid, perut terasa nyeri.
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
G2 P1A0, ANC teratur, di Bidan
ANC : TM I : 3x
TM II : 3x
TM III : 4x
Imunisasi TT : TT3
Keluhan : TM I : Mual
TM II : Tidak ada keluhan
TM III : Tidak ada keluhan
Pergerakan janin dalam 12 jam terakhir ± 14 kali
BB sekarang : 61 Kg
BB sebelum hamil : 55 Kg
Kenaikan BB : 14 kg
Tablet Fe : Etabion
HPHT : 01-9-2021
HPHL : 08-6-2022
 6. Riwayat Persalinan sekarang
Ibu datang ke ponek pukul 12.50 rujukan dari pkm Larangan, TD 120/80
mmHg, Nadi 83x/menit, suhu 36,9°C, TFU 33 cm, DJJ 134x/menit reguler,
ketuban pecah spontan jam 11.00 wib (di pkm), presentasi kepala,
penurunan kepala 4/5. His 3 x 10 x 20” .
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
Persalinan Nifas
Hamil Tgl Umur Jenis Komplik Jenis BB Laktasi Komplik
Ke- Lahir Kehamila Persali Penolong asi kelami Lahir asi
n nan Ibu Ba n
1. 9th 9 bln spontan bidan - -yi Laki- 3200 - -
laki gram
Hamil
ini

8. Riwayat Kesehatan
a. Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit
menurun(asma, DM, hipertensi) penyakit menular (TBC, HIV/ AIDS,
Hepatitis) penyakit menahun (jantung, ginjal, liver ).
b. Sekarang
Ibu mengatakan selama hamil ini tidak pernah menderita penyakit
menurun (asma , DM, hipertensi) penyakit menular (TBC, HIV / AIDS,
Hepatitis) penyakit menahun ( jantung, ginjal, liver ).
c. Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak pernah ada yang menderita
penyakit menurun (asma , DM, Hipertensi) penyakit menular(TBC, HIV
/ AIDS, Hepatitis) penyakit menahun ( jantung, ginjal, liver ) dan tidak
ada riwayat keturunan kembar.
 d. Penyakit reproduksi
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit reproduksi (kanker
serviks, sifilis, Gonore).
9. Riwayat Perkawinan
a. Usia menikah : 22 tahun dan suami 24 tahun
b. Status perkawinan : Sah
c. Perkawinan ke :1
d. Lama penikahan : 10 tahun
10. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan : -
11. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
Sebelum Operasi Setelah Operasi

a. Pola makan
- Makan
± 3x/hari, porsi nasi sedang, lauk ± 3x/hari, porsi nasi setengah
pauk ( tahu, tempe, telor, ikan) piring, lauk pauk ( tahu, tempe,
sayur ( bayam) telor, ikan) sayur ( kangkung,
bayam) dan buah

- Minum ± 6-7x/hari ( air putih, teh manis) ± 6-7x/hari ( air putih, teh manis,
susu)

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

 Pantangan Tidak ada Tidak ada

b. Pola Eliminasi

- BAB 1x/hari ( konsitensi lunak, padat, 1x selama perawatan ( konsitensi

warna kuning kecoklatan) lunak, padat, warna kuning
kecoklatan)

- BAK 7-8x/hari, kuning jernih ± 1000 cc/hari, kuning jernih

  Keluhan Terbangun tengah malam karena Tidak ada
BAK & kenceng-kenceng

c. Aktifitas sehari-hari

- Pola istirahat & tidur ± 6 jam/hari, tidur siang 1 jam ± 5 jam/hari, tidur siang 1 jam
( tidur malam sering terbangun
karena menyusui)

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

- Seksualitas 2x/minggu Tidak ada

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

- Pekerjaan Ibu melakukan aktivitas sebagai Tidak ada

ibu rumah tangga, seperti
memasak, mencuci

- Personal hygiene Ibu mandi 2x/hari, gosok gigi Mandi 1x/hari yaitu diseka, gosok
2x/hari, keramas 3x/minggu, ganti gigi 3x selama perawatan, keramas
pakaian 2x/hari 1x selama perawatan, ganti pakaian
3x selama perawatan

12. Riwayat Psikososial dan budaya

a. Apakah persalinan ini direncanakan/ diinginkan :
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan dan diinginkan kedua belah
pihak serta keluarga, ibu mengatakan bahwa ibu dan suami bahagia
menanti kelahiran anak keduanya.
b. Kepercayaan yang berhubungan dengan persalinan:
 Ibu mengatakan bahwa ibu tidak percaya dengan mitos-mitos yang
berhubungan dengan persalinan.
c. Kepercayaan yang berhubungan dengan religi:
Ibu mengatakan beragama islam dan rajin menjalankan sholat 5 waktu.
d. Hubungan Ibu dengan orang lain:
Hubungan ibu dengan suami, keluarga dan masyarakat baik.
e. Persiapan persalinan yang telah dilakukan:
Ibu mengatakan telah mempersiapkan pakaian ibu, pakaian bayi dan
biaya persalinan, ibu mengatakan suaminya bersedia mendampingi
selama ibu menjalani proses persalinan.
f. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi:
Ibu merasa cemas dengan kondisinya saat ini karena bayinya belum
lahir.

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Cukup
kesadaran : Composmentis
Status emosional : Stabil
BB sekarang : 61 Kg
BB sebelum hamil : 55 Kg
Kenaikan BB : 14 Kg
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Nadi : 83 x/ menit
RR : 22 x/ menit
Suhu : 36,90C

2. Pemeriksaan Fisik
 Sebelum Operasi Sesudah Operasi

a. Kepala dan leher

- Kepala
Bentuk mesochepal, tidak ada Bentuk mesochepal, tidak ada
bekas jahitan, kulit kepala bersih bekas jahitan, kulit kepala bersih
tidak berketombe, tidak berbau, tidak berketombe, tidak berbau,
rambut hitam, tidak mudah rontok rambut hitam, tidak mudah rontok

- Muka Tidak oedem Tidak oedem

- Alis mata Rambut alis tidak mudah dicabut Rambut alis tidak mudah dicabut

 Mata
- Konjungtiva
Konjungtiva tidak anemis Konjungtiva tidak anemis

- Sklera Tidak ikterik Tidak ikterik

- Telinga Simetris, tidak ada serumen, tidak Simetris, tidak ada serumen, tidak
gangguan pendengaran gangguan pendengaran

- Hidung Bersih, tidak ada polip, tidak ada Bersih, tidak ada polip, tidak ada
sekret sekret

 Mulut dan gigi

- Mulut
Bersih, tidak ada stomatitis, tidak Bersih, tidak ada stomatitis, tidak
berbau berbau

- Bibir Bibir tidak pecah-pecah Bibir tidak pecah-pecah

- Gusi Tidak mudah berdarah Tidak mudah berdarah

 - Gigi Tidak ada caries gigi Tidak ada caries gigi

 Leher
- Kelenjar limfe
Tidak ada pembesaran kelenjar Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe limfe

- Kelenjar tyroid Tidak ada pemebesaran kelenjar Tidak ada pemebesaran kelenjar
tyroid tyroid

- Vena jugularis Tidak ada bendungan vena Tidak ada bendungan vena
jugularis jugularis

b. Dada
- Bentuk
Simetris Simetris

- Jantung Ritmik jantung simetris Ritmik jantung simetris

- Paru-paru Tidak ada bunyi ronki dan Tidak ada bunyi ronki dan
wheezing wheezing

c. Payudara
- Puting susu
Menonjol Menonjol

- Bentuk Simetris Simetris

- Benjolan Tidak ada benjolan abnormal Tidak ada benjolan abnormal

- Rasa nyeri Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan

d. Ketiak
- Telenjar limfe
 Tidak ada pembesaran kelenjar Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe limfe

e. Punggung dan
pinggang
Lordosis fisiologis Lordosis fisiologis
- Posisi tulang
belakang
- pinggang Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan

f. Abdomen
- Bekas luka operasi
Tidak ada bekas luka operasi Terdapat luka operasi

- hepatomegali Tidak ada nyeri tekan, tidak ada Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hepar pembesaran hepar

- spenomegali Tidak ada nyeri tekan, tidak ada Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pemebesaran limpa pembesaran limpa

g. genetalia luar
- Varises
Tidak ada varises di alat genetalia Tidak ada varises di alat genetalia

- Luka parut Tidak ada luka parut di alat Tidak ada luka parut di alat
genetalia genetalia

- Oedem Tidak ada oedem Tidak ada oedem

- Flour albus Tidak keluar cairan flour albus Tidak keluar cairan flour albus

- Pengeluaran Lendir darah belum ada, terdapat Lochea rubra

pervaginam rembesan air-air berwarna jernih

h. Anus Tidak ada hemoroid Tidak ada hemoroid

i. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
- Telapak tangan
Tidak basah karena keringat, tidak Tidak basah karena keringat, tidak
pucat pucat

- Kuku Tidak panjang, tidak pucat Tidak panjang, tidak pucat

- Kapiler refill Ketika di tekan kembali dalam Ketika di tekan kembali dalam
waktu dua detik waktu dua detik

- Oedem Ketika di tekan kembali dalam Tidak ada oedem

waktu dua detik

- Varises Tidak ada varises Tidak ada varises

 Ekstremitas bawah
- Telapak kaki
Tidak basah karena keringat, tidak Tidak basah karena keringat, tidak
pucat pucat

- Kuku Tidak panjang, tidak pucat Tidak panjang, tidak pucat

- Kapiler refill Ketika di tekan kembali dalam Ketika di tekan kembali dalam
waktu dua detik waktu dua detik

- Oedem Tidak ada oedem Tidak ada oedem

- Varises Tidak ada varises Tidak ada varises

- Reflek patella Kanan (+) Kiri (+) Kanan (+) Kiri (+)

- Sianosis Tidak sianosis Tidak ada sianosis

 Palpasi Leopold
Leopold I : TFU teraba 3 jari di bawah PX. Dibagian fundus
uteri teraba satu bagian bulat, lunak, dan tidak
melenting
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba satu bagian
memanjang, melengkung, ada tahanan keras
seperti papan, dibagian kiri perut ibu teraba bagian
kecil-kecil janin.
Leopold III : Di bagian bawah perut ibu teraba satu bagian
bulat, keras dan melenting
Leopold IV : Tangan pemeriksa konvergen.
Palpasi luar : 4/5 bagian
HIS
Frekuensi : 3 Kali
Durasi/ Lama : 10 Menit
Kekuatan : 30 Detik
TFU Mc.Donald: 33 cm
TBJ : (33-12) x 155 = 3.255 gram
a. Auskultasi
DJJ : (+)
Frekuensi : 134x/ menit, teratur
Punctum maksimum : Puka, di satu tempat kanan bawah pusat ibu
b. Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi : Menentukan kemajuan persalinan
Tanggal : 29-05-2022
Jam : 13.00 WIB
Oleh : Bidan
Dinding vagina : Normal
 Pembukaan servik : Pembukaan 10cm, portio tipis, ketuban pecah
spontan, presentasi kepala, penurunan kepala
4/5.

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 11,9
Eritrosit 3.86
Leukosit 15.300
Trombosit 236.000
Hematokrit 33,9
HIV Non Reaktif
HBSAG Negatif
Swab Antigen Non Reaktif

II. INTERPRESTASI DATA

Diagnosa :
Ny. S umur 34 tahun G2 P1 A0, hamil 39 minggu, janin tunggal hidup intra uterine,
inpartu kala II
Data Dasar :
DS : Ibu mengatakan kenceng-kenceng dan ingin mengejan
DO : Ketuban pecah spontan jernih tanggal 22 Maret 2022 pukul 11.00 wib,
Kontraksi 3x10x30”
 Hasil pemeriksaan dalam
1. Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2. Portio : Tipis
3. Pembukaan : 10 cm
4. Ketuban : Pecah
5. Presentase : Ubun-ubun kecil dibawah simpisis
6. Penurunan : 4/5
7. Molase : Tidak ada
8. Penumbungan : Tali pusat tidak menumbung
9. Kesan panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir, darah bercampur dengan ketuban
PEMANTAUAN KEMAJUAN PERSALINAN
Jam TD S N RR HIS DJJ Inf Tpm
(mmHg) (°C) (x/ (x/ (x/
menit) menit) menit)

13.00 120/ 80 36,9 86 20 3 x10 x 20” 134 RL +5 iu 28

oksitosin
13.30 84 20 3 x 10 x 20” 127 RL + 5 28
iu
oksitosin
14.00 3 x 10 x 35” 137 RL + 5 28
iu
oksitosin
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Bagi Ibu : Rupture uteri, infeksi puerpuralis, perdarahan
Bagi Bayi : Asfiksia

IV. TINDAKAN SEGERA

Kolaborasi dengan dokter SPOG,
Hasil : - infus D5 250cc
- Kosongkan kandung kemih
- Infus Rl + 5iu oksitosin 28 tpm
- Evaluasi 1 jam
PELAKSANAAN
Jam 12.50 WIB : Beritahu Ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dan Berikan
dukungan pada ibu baik mental maupun spiritual untuk
mengurangi rasa cemas.
Evaluasi : ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan dan Ibu tampak lebih
tenang dan sudah tidak cemas dengan keadaanya serta siap untuk
dilakukan tindakan operasi sc.

Jam 13.00 WIB : Kolaborasi dengan dokter Sp.OG

Evaluasi : kolaborasi dr Sp.OG
Jam 13.05 WIB : Beritahu ibu dan keluarga tentang prosedur tindakan yang
dilakukan yaitu induksi persalinan
Evaluasi : Ibu dan keluarga sudah mengerti tentang induksi persalinan
Jam 13.10 WIB : Beritahu ibu dan keluarga informed consent tentang tindakan
induksi persalinan
Evaluasi : Ibu dan keluarga sudah setuju dan menandatangani lembar
informed concent.
Jam 13.15 WIB : Mengosongkan kandung kemih dengan menggunakan selang
kencing
Evaluasi : pasien mengatakan siap untuk di kateterisasi

Jam 13.20 WIB : Memberitahu ibu akan di periksa dalam lagi 1 jam
Evaluasi : ibu sudah mengerti akan dilakukan pemeriksaan 1 jam lagi
Jam 13.30 WIB : Menganjurkan pasien posisi dorso recumbent
Evaluasi : Pasien mengerti

Jam 13.35 WIB : Mengajarkan pasien cara meneran yang benar

Evaluasi : Pasien mengerti

Jam 13.40 WIB : Menganjurkan ibu untuk miring kiri kembali

Evaluasi : Pasien mengerti

Jam 13.50 WIB : Kolaborasi dengan dr Sp.OG dan melaporkan evaluasi kemajuan
persalinan sudah 1 jam belum ada perubahan / kemajuan persalinan
Evaluasi : Kolaborasi dr Sp.OG
Advis : Siapkan SC cito

Jam 13.55 WIB : Memberitahu pasien advice dr Sp.OG yaitu harus dilakukan SC
Infomend consent tindakan SC pada suami pasien dan keluarga
Evaluasi : pasien dan suami menyetujui

Jam 14.00 WIB : Beritahu dan meminta ibu dan keluarga informed consent tentang
tindakan SC dan pemasangan dower cateter.
Evaluasi : Ibu dan keluarga sudah setuju dan menanda tangani lembar
informed concent.

Jam 14.05 WIB : Kolaborasi dengan dokter Sp.An bahwa akan dilakukan tindakan
SC
Evaluasi : Sudah dilakukan kolaborasi dengan dokter Sp.An
Advis : Acc SC

Jam 14.10 WIB : Memberikan ibu edukasi tentang persiapan sebelum operasi yaitu
puasa, sekeren, pemasangan dower cateter, pemberian injeksi
antibiotik cefazolin 2 gr IV.
Evaluasi : Ibu sudah diberikan edukasi tentang persiapan-persiapan sebelum
operasi SC.

Jam 14.15 WIB : Memberikan dukungan/support kepada pasien baik secara mental
maupun spiritual untuk mengurangi rasa cemas.
Evaluasi : Ibu tampak lebih tenang dan sudah tidak cemas dengan
keadaanya serta siap untuk dilakukan tindakan operasi sc.

Jam 14.20 WIB : Memberitahu ibu untuk relaksasi nafas dalam jika kenceng-
kenceng yaitu tarik nafas panjang dari hidung keluarkan lewat mulut untuk
mengurangi rasa nyeri.
Evaluasi : Ibu sudah tahu cara relaksasi nafas dalam.

Jam 14.45 WIB : Memberitahu ibu bahwa akan masuk ke ruang operasi
Evaluasi : Ibu sudah di ruang operasi
 DATA PERKEMBANGAN
Tanggal 29 Maret 2022, Jam 15.30 WIB
(Pengawasan Pasien Post SC)

DATA SUBJEKTIF

Pasien mengatakan senang dengan kelahiran bayinya.

DATA OBJEKTIF
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,60C
TFU : 1 jari di bawah pusat
Kontraksi Uterus : Keras
PPV : ¼ pembalut kecil
Diuresis : ± 500 cc

ASSESMENT
P2A0 post SC hari ke-0 atas indikasi partus macet
 PLANING
Jam 15.30 WIB : Kaji keadaan umum pasien.
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,60C
TFU : 1 jari di bawah pusat
Kontraksi Uterus : Keras
PPV : ¼ pembalut kecil
Diuresis : ± 500 cc
Evaluasi : ibu mengerti tentang keadaannya

Jam 15.35 WIB : Memberitahu keadaan ibu bahwa telah selesai dilakukan
tindakan SC keadaan ibu baik, bayi lahir SC BB 3355 gr, PB :
49 cm, LK : 32 cm JK : Perempuan. Keadaan bayi sudah
menangis kuat dengan pengawasan di ruang perinatologi dan
akan segera dirawat gabung dengan ibu.
Evaluasi : ibu mengerti telah selesai dilakukan tindakan sc dan mengerti
keadaan bayi nya.
Jam 15.40 WIB : Memberikan terapi post op sesuai advis dr.Sp.OG, yaitu infus
rl+oxitosin 20iu 20 tpm, injeksi asam tranek 500mg.
Evaluasi : ibu mengerti telah di berikan terapi dokter.

Jam 15.45 WIB : Observasi kala IV 2 jam post SC, tiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua.
Jam TD S N RR Kontraksi Perdarahan Tinggi fundus Urin
(mmHg) (°C) (x/ (x/ uterus uteri
menit) menit)
15.45 110/70 36,6 84 22 Keras flek 1 jari dibawah 500cc
pusat
16.00 110/70 84 20 Keras flek 1 jari di bawah
pusat
16.15 110/70 86 22 Keras ¼ pembalut 1 jari di bawah
kecil pusat
16.30 120/70 86 20 Keras ¼ pembalut 2 jari di bawah
kecil pusat
17.00 120/80 36,5 86 22 Keras ½ pembalut 2 jari dibawah
kecil pusat
17.30 120/80 88 20 Keras ½ pembalut 2 jari dibawah 400cc
kecil pusat
Evaluasi : ibu mengerti telah di observasi 2 jam setelah operasi

Jam 17.35 WIB : Mengajarkan ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya post sc
seperti demam, perdarahan berlebihan, perut tidak mules dan
fundus tidak ada kontraksi.
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti tentang tanda bahaya post sc

Jam 17.40 WIB : Anjurkan pasien untuk minum air hangat dan makan bergizi
(TKTP).
Evaluasi : ibu mengerti untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi.

Jam 17.45 WIB : Menjelaskan ke ibu untuk mobilisasi 2 jam post sc secara
bertahap, seperti kaki mulai digerakan sedikit.
Evaluasi : ibu mengerti untuk mobilisasi.

Jam 17.50 WIB : Ajarkan pasien teknik menyusui yang benar.

Evaluasi : ibu memahami teknik menyusui.

Jam 17.55 WIB : Kolaborasi dengan dokter Sp.OG, Advis boleh pindah bangsal.
Evaluasi : rencana pindah bangsal.
Jam 18.00 WIB : Mendokumentasikan Evaluasi asuhan dengan SOAP
Evaluasi : telah di dokumentasikan dengan SOAP