PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY.Z G2P1A0 DI PMB NIA YULIANTY CANGKUANG

KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2023

Hari/Tanggal : Senin 10 Juli 2023 No. Reg : 019/X/ANC/22

Waktu : 15.50 WIB
Tempat : PMB Nia Yulianty
Pengkaji : Yeni Terry Lestary

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas/Biodata
Nama : Ny. Z Nama : Tn. A
Umur : 29 tahun Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/ : Sunda/Indonesia
Bangsa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Kp. Cipetir RT 003 RW 020

B. Status Kesehatan
1 Alasan Kunjungan : Kunjungan rutin pemeriksaan kehamilan
.
2 Keluhan Utama : Ibu mengeluh sakit di bagian perut bawah
.
3 Riwayat Obstetri
.
a. Riwayat Kehamilan : G2P1A0
b. HPHT : 24 Oktober 2022 TP : 3 Agustus 2023
c. Gerakan janin : Ibu meraskan gerakan usia kehamilan 16 minggu,
gerakan aktif, ±10-20x dalam 24 jam
d. Keluhan saat hamil : Mual muntah, susah BAB
e. Imunisasi TT : TT1 – 16 Februari 2023
TT2 – 20 Maret 2023
f. Obat yang : Tablet tambah darah, kalsium
dikonsumsi
4 Riwayat Menstruasi
.
a. Menarch : 12 tahun
b. Siklus : 30 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 3-4x/hari ganti pembalut
e. Dismenorrhea : Tidak ada
5 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
.

Persalinan Anak Nifas

Anak Penyulit
Ke Tgl/
U.K Jenis Penolong Kehamilan JK BB PB ASI Penyulit
tahun &persalinan
1 2017 9 bln spontan Bidan Tidak ada L 3.0 50 Ya t.a.k
2 2023 Hamil ini

6 Riwayat Ginekologi
.
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
7 Riwayat KB
.
a. Kontrasepsi dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Tidak ada
c. Kontrasepsi lalu : Suntik 3 bulan
d. Lamanya : 2 tahun
e. Alasan berhenti : Merencanakan kehamilan
8 Pola sehari-hari
.
No Pola Sehari-hari Sebelum Hamil Saat Hamil
 1. Pola Nurisi:
a. Makan
Frekuensi 2x/ hari 3x/ hari
Jenis makanan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Makan Pantangan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
Jenis Minuman
Air Putih Susu, air putih
7-8 gelas/ hari 8-10 gelas/ hari
Frekuensi
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 3-4x/ hari 5-6x/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah
Tidak Ada Tidak Ada
b. BAB
Frekuensi
1x/ hari 1x/ hari
Konsistensi
Lembek Lembek
Warna
Kuning feses Kuning feses
Masalah
Tidak ada Tidak ada
3. Pola Istirahat dan Tidur Siang : 2 jam Siang : 2-3 jam
Malam : 7-8 jam Malam : 7-8 jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

4. Personal Hygiene
Mandi 2x/ hari 2x/ hari
Gosok gigi 2x/ hari 2x/ hari
Keramas 2x/ minggu 2x/ minggu
Perawatan payudara Tidak pernah 2x/ minggu
Perawatan vulva Tidak Pernah Tidak pernah
5. Pola Aktivitas Ibu melakukan pekerjaan Ibu melakukan pekerjaan
rumah tanpa bantuan rumah di bantu oleh suami
orang lain atau metua
6. Pola Seksual 2x/ minggu 1x/ minggu

9. Riwayat Penyakit Ibu dan Keluarga

Ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga tidak pernah memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti : asma, jantung, diabetes, dll serta tidak pernah
memiliki riwayat penyakit menular seperti : hepatitis, TBC, dan tidak pernah
memiliki riwayat penyakit menular seksual.
10. Riwayat sosial, ekonomi dan budaya.
Ibu mengatakan ini merupakan pernikahan yang pertama dan lamanya
pernikahan 7 tahun. Usia pertama kali menikah 22 tahun, dan suami 23 tahun.
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan, dan dapat dukungan dari keluarga
dan suami. Ibu juga mengatakan tidak ada kepercayaan tertentu yang dilakukan
 saat kehamilan dan persalinan. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah
suami. Rencana persalinan di tolong oleh Bidan

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Composmentris
2. Antopometri : LILA : 28 cm
TB : 153 cm
BB sebelum hamil: 55 Kg BB sesudah hamil: 69 Kg

Dengan rumus penghitungan IMT =

Berat Badan ( kg )
Tinggi Badan ( cm )
55
¿
( 1, 53 )2

= 23,49 (Normal)
3. Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg N: 88x/menit
R : 23x/menit S: 36,3oC
4. Kepala
a. Rambut : Rambut lurus, bersih, berwarna hitam, kulit kepala
bersih, bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan
b. Mata : Bentuk mata simetris, gerakan bola mata normal,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik dan
tidak ada nyeri tekan
c. Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada pembengkakan,
tidak ada pengeluaran/secret,tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan
d. Mulut : Bentuk bibir simetris, tidak ada masa, lidah bersih
e. Gigi : Kebersihan gigi baik, tidak ada caries, tidak ada gigi
 palsu
f. Telinga : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pengeluaran, fungsi pendengaran baik
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran vena juguralis, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid dan tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
5. Dada dan Payudara
a. Dada
Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris
Auskultasi : Irama jantung reguler, suara paru-paru vesikuler
tanpa rochi dan wheezing
b. Payudara
Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris, puting susu menonjol,
areola bersih, terdapat hiperpigmentasi
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
a. Inspeksi : Perut membesar sesuai dengan usia kehamilan,
terdapat striae gravidarum, terdapat linea nigra, tidak
terdapat oedema, tidak terdapat luka bekas operasi
b. Palpasi
TFU : 29 cm
Leopold I : Teraba tidak bulat, lunak, tidak melenting di bagian
fundus (bokong)
Leopold II : Teraba bagian keras, memanjang janin di sebelah
kanan perut ibu dan bagian-bagian kecil di sebelah
kiri perut ibu (puka)
Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, melenting dan bisa
digoyangkan (kepala)
Leopold IV : Covergent (kepala belum masuk PAP)
Perlimaan : 3/5
TBBJ : (29-13) x 155 = 2.480 gram
 c. Auskultasi
PM (Punctum : 3 jari di atas simpisis
Maximum)
Tempat : Kanan Ibu
Frekuensi : 132x/menit reguler
7. Genitalia Luar (Atas indikasi)
a. Bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Varices : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Oedema : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Massa/Kista : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Pengeluaran : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Pemeriksaan dalam (Atas indikasi)
a. Vulva/vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Portio : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pembukaan : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Ketuban : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Presentasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Penurunan : Tidak dilakukan pemeriksaan
9. Ektremitas
a. Atas
Bentuk : Simetris
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
b. Bawah
Bentuk : Simetris
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Refleks patella : +/+
10. Kulit
Warna : Kuning langsat
Turgor : Normal

B. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

 1. Pemeriksaan Urine
Protein : (-) negatif
2. Pemeriksaan Darah
Hb : 12,5 gr/dl
Golongan Darah : 0
HIV : NR (negatif)
HbsAg : NR (negatif)
3. Pap Smear : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Pemeriksaan lainnya : Tidak ada

III. ANALISA
Diagnosa : G2P1A0 gravida 36 minggu 3 hari usia 29 tahun janin tunggal
hidup intrauterin presentasi kepala dengan keadaan normal
Masalah Potensial : Ibu mengalami ketidaknyaman timester III
Kebutuhan : Konseling ketidaknyamanan ibu

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Bahwa umur
kehamilan ibu 36 minggu 3 hari, keadaan ibu dan janin secara umum baik
Evaluasi: ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Menjelaskan kepada ibu mengenai ketidaknyamanan yang di alami nya merupakan hal
yang normal (fisiologi) karena pada trimester III ini kepala janin mulai turun untuk
mencari jalan lahir, terlebih kepala janin pada saat ini sudah masuk ke pintu atas
panggul yang menyebabkan ketidaknyamanan yang lebih di bagian perut bagian
bawah
Evaluasi : ibu terlihat tenang setelah dijelaskan
3. Menjelaskan cara membedakan kontraksi palsu dan kontraksi menjelang persalinan.
Yang mana kontraksi palsu yaitu terjadi 1-2 kali dalam 1 jam, tidak teratur, dan jarak
kontraksi tidak berdekatan, hanya terasa dibagian depan perut atau bagian bawah
perut. Sedangkan kontraksi menjelang persalinan akan semakin sering, teratur, dan
jarak antar kontraksi bedekatan, nyeri dimulai dibagian pinggul dan menyebar ke arah
depan atau sebaliknya
 Evaluasi: Ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan mengenai cara membedakan
kontraksi
4. Menjelaskan kepada ibu mengenai cara mengatasi apabila terjadi kontraksi palsu yaitu
dengan cara mengubah posisi, misalnya kontraksi timbul saat duduk, maka ibu
disarankan berbaring atau jalan-jalan. Cobalah rileks bisa dengan mandi air hangat,
ambil nafas dalam, serta minum cukup air putih karena kontraksi bisa terjadi karena
kekurangan cairan. Apabila dengan cara di atas kontraksi tidak berhenti makan ibu di
anjurkan datang ke fasilitas kesehatan untuk di lakukan pemeriksaan
Evaluasi: ibu mengerti dengan yang telah dijelaskan
5. Memberikan tablet Fe dan menjelaskan cara meminumnya yaitu setiap sore hari atau
malam hari ketika ibu akan tidur dan memberitahu ibu dengan tidak disertai
meminumnya dengan air teh atau susu
Evaluasi: ibu mengerti dengan yang di jelaskan
6. Memberitahukan ibu mengenai tanda bahaya kehamilan seperti perdarahan, sakit
kepala yang hebat, penglihatan kabur, bengkak di wajah dan jari-jari tangan, keluar
cairan per vaginam, gerakan janin tidak terasa, dan nyeri perut yang hebat, dan
menyarankan ibu untuk segera datang ke fasilitas kesehatan terdekat apabila tanda
bahaya kehamilan tersebut dialami oleh ibu
Evaluasi: ibu mengerti dan akan segera ke fasilitas kesehatan terdekat apabila itu
terjadi.
7. Memberitahukan ibu mengenai kunjungan ulang untuk datang satu minggu kemudian
atau apabila ada keluhan atau pun tanda bahaya dan tanda persalinan ibu segera datang
ke fasilitas kesehatan terdekat ataupun Bidan terdekat
Evaluasi: ibu mengerti dengan apa yang disampaikan

Bandung, 10 Juli 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

( Iga Retia Mufti., S.S.T., Bd., M.Kes ) ( Nia Yulianty Kosasih., S.Keb., Bd )
 Mahasiswa

( Yeni Terry Lestary )