PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY.K G1P0A0 DI PMB NIA YULIANTY CANGKUANG

KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2023

Hari/Tanggal : Minggu, 2 Juli 2023 No. Reg : 023/X/ANC/22

Waktu : 13.00 WIB
Tempat : PMB Nia Yulianty
Pengkaji : Yeni Terry Lestary

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas/Biodata
Nama : Ny. K Nama : Tn. S
Umur : 22 tahun Umur : 22 tahun
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/ : Sunda/Indonesia
Bangsa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Perawat
Alamat : Kp. Cipandan Kaler RT 005 RW 020

B. Status Kesehatan
1. Alasan Kunjungan : Kunjungan rutin pemeriksaan kehamilan
2. Keluhan Utama : Ibu mengeluh sering buang air kecil sehingga
vagina ibu menjadi lembab dan lecet
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan : G1P0A0
b. HPHT : 26 Oktober 2022 TP : 5 Agustus 2023
c. Gerakan janin : Ibu meraskan gerakan usia kehamilan 16
minggu, gerakan aktif, ±10-20x dalam 24 jam
d. Keluhan saat hamil : Mual muntah
e. Imunisasi TT : TT1 – 25 Februari 2023
TT2 – 25 Maret 2023
 f. Obat yang dikonsumsi : Tablet tambah darah, kalsium
4. Riwayat Menstruasi
a. Menarch : 12 tahun
b. Siklus : 30 hari
c. Lamanya : 5-6 hari
d. Banyaknya : 3x/hari ganti pembalut
e. Dismenorrhea : Ada, dihari pertama menstruasi
5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Persalinan Anak Nifas
Ana Penyulit
k Ke Tgl/
U.K Jenis Penolong Kehamilan JK BB PB ASI Penyulit
tahun &persalinan
1 2023 Hamil ini

6 Riwayat Ginekologi
.
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
7 Riwayat KB
.
a. Kontrasepsi dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Tidak ada
c. Kontrasepsi lalu : Tidak ada
d. Lamanya : Tidak ada
e. Alasan berhenti : Tidak ada
8 Pola sehari-hari
.
No Pola Sehari-hari Sebelum Hamil Saat Hamil
1. Pola Nurisi:
a. Makan
Frekuensi
 Jenis makanan 2x/ hari 3x/ hari
Makan Pantangan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
b. Minum Tidak ada Tidak ada
Jenis Minuman
Frekuensi Air Putih Susu, air putih
7-8 gelas/ hari 8-10 gelas/ hari
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 3-4x/ hari 10-12x/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah
Tidak Ada Tidak Ada
b. BAB
Frekuensi
1x/ hari 1x/ hari
Konsistensi
Lembek Lembek
Warna
Kuning feses Kuning feses
Masalah
Tidak ada Tidak ada
3. Pola Istirahat dan Tidur Siang : 2 jam Siang : 2-3 jam
Malam : 7-8 jam Malam : 7-8 jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

4. Personal Hygiene
Mandi 2x/ hari 2x/ hari
Gosok gigi 2x/ hari 2x/ hari
Keramas 2x/ minggu 2x/ minggu
Perawatan payudara Tidak pernah 2x/ minggu
Perawatan vulva Tidak Pernah Tidak pernah
5. Pola Aktivitas Ibu melakukan pekerjaan Ibu melakukan pekerjaan
rumah tanpa bantuan rumah di bantu oleh suami
orang lain
6. Pola Seksual 2x/ minggu Melakukan hubungan
seksual apabila mau

9. Riwayat Penyakit Ibu dan Keluarga

Ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga tidak pernah memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti : asma, jantung, diabetes, dll serta tidak pernah
memiliki riwayat penyakit menular seperti : hepatitis, TBC, dan tidak pernah
memiliki riwayat penyakit menular seksual.
10. Riwayat sosial, ekonomi dan budaya.
Ibu mengatakan ini merupakan pernikahan yang pertama dan lamanya
pernikahan 1 tahun. Usia pertama kali menikah 21 tahun, dan suami 21 tahun.
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan, dan dapat dukungan dari keluarga
dan suami. Ibu juga mengatakan tidak ada kepercayaan tertentu yang dilakukan
saat kehamilan dan persalinan. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah
 suami. Rencana persalinan di tolong oleh Bidan

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Composmentris
2. Antopometri : LILA : 31 cm
TB : 149 cm
BB sebelum hamil: 49 Kg BB sesudah hamil: 55
Kg
Dengan rumus penghitungan IMT =
Berat Badan ( kg )
Tinggi Badan ( cm )
49
¿
( 1, 49 )2

= 22,07 (Normal)
3. Tanda-tanda Vital : TD: 110/80 mmHg N: 88x/menit
R : 24x/menit S: 36,3oC
4. Kepala
a. Rambut : Rambut lurus, bersih, berwarna hitam, kulit kepala
bersih, bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan
b. Mata : Bentuk mata simetris, gerakan bola mata normal,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik dan
tidak ada nyeri tekan
c. Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada pembengkakan,
tidak ada pengeluaran/secret,tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan
d. Mulut : Bentuk bibir simetris, tidak ada masa, lidah bersih
e. Gigi : Kebersihan gigi baik, tidak ada caries, tidak ada gigi
palsu
 f. Telinga : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pengeluaran, fungsi pendengaran baik
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran vena juguralis, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid dan tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
5. Dada dan Payudara
a. Dada
Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris
Auskultasi : Irama jantung reguler, suara paru-paru vesikuler
tanpa rochi dan wheezing
b. Payudara
Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris, puting susu menonjol,
areola bersih, terdapat hiperpigmentasi
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
a. Inspeksi : Perut membesar sesuai dengan usia kehamilan,
terdapat striae gravidarum, terdapat linea nigra, tidak
terdapat oedema, tidak terdapat luka bekas operasi
b. Palpasi
TFU : 25 cm
Leopold I : Teraba tidak bulat, lunak, tidak melenting di bagian
fundus (bokong)
Leopold II : Teraba bagian keras, memanjang janin di sebelah kiri
perut ibu dan bagian-bagian kecil di sebelah kanan
perut ibu (puki)
Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, melenting dan tidak bisa
digoyangkan (kepala)
Leopold IV : Devergent (Sudah masuk PAP)
Perlimaan : 3/5
TBBJ : (25-12) x 155 = 2. 015 gram
c. Auskultasi
 PM (Punctum : 3 jari di atas simpisis
Maximum)
Tempat : Pertengahan
Frekuensi : 142x/menit reguler
7. Genitalia Luar (Atas indikasi)
a. Bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Varices : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Oedema : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Massa/Kista : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Pengeluaran : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Pemeriksaan dalam (Atas indikasi)
a. Vulva/vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Portio : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pembukaan : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Ketuban : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Presentasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Penurunan : Tidak dilakukan pemeriksaan
9. Ektremitas
a. Atas
Bentuk : Simetris
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
b. Bawah
Bentuk : Simetris
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Refleks patella : +/+
10. Kulit
Warna : Kuning langsat
Turgor : Normal

B. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

 1. Pemeriksaan Urine
Protein : (-) negatif
2. Pemeriksaan Darah
Hb : 12,0 gr/dl
Golongan Darah : O
HIV : NR (negatif)
HbsAg : NR (negatif)
3. Pap Smear : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Pemeriksaan lainnya : Tidak ada

III. ANALISA
Diagnosa : G1P0A0 gravida 35 minggu usia 22 tahun janin tunggal hidup
intrauterin presentasi kepala dengan keadaan normal
Masalah Potensial : Sering Buang air kecil
Kebutuhan : Konseling ibu mengenai keluhan ibu

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Bahwa umur
kehamilan ibu 35 minggu, keadaan ibu dan janin secara umum baik
Evaluasi: ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Menjelaskan kepada ibu mengenai keluhan yang ibu alami merupakan hal yang normal
(fisiologis) penyebab dari keluhan ibu dikarenakan adanya penekanan pada kandung
kemih ibu karena tertekan oleh kepala janin
Evaluasi: ibu mengerti mengapa keluahan ibu terjadi
3. Memberikan KIE pada pasien tentang cara menjaga kebersihan genetalia, dengan cara
membersihkan setelah bab/bak dengan cara cebok dari arah depan kebelakang lalu
keringkan sebelum menggunakan pakaian dalam.
Evaluasi: ibu mengerti dengan apa yang di jelaskan
4. Memberitahu pasien seperti saat setelah B.A.K gantilah pakaian dalam jika sudah
sangat mengganggu, dan pakailah celana dalam yang tidak ketat dan menyerap
keringat
Evaluasi: Ibu mengerti dengan apa yang di jelaskan
5. Memberikan tablet Fe dan menjelaskan cara meminumnya yaitu setiap sore hari atau
malam hari ketika ibu akan tidur dan memberitahu ibu dengan tidak disertai
meminumnya dengan air teh atau susu
Evaluasi: ibu mengerti dengan yang di jelaskan
6. Memberitahukan ibu mengenai tanda bahaya kehamilan seperti perdarahan, sakit
kepala yang hebat, penglihatan kabur, bengkak di wajah dan jari-jari tangan, keluar
cairan per vaginam, gerakan janin tidak terasa, dan nyeri perut yang hebat, dan
menyarankan ibu untuk segera datang ke fasilitas kesehatan terdekat apabila tanda
bahaya kehamilan tersebut dialami oleh ibu
Evaluasi: ibu mengerti dan akan segera ke fasilitas kesehatan terdekat apabila itu
terjadi.
7. Memberitahukan ibu mengenai kunjungan ulang untuk datang satu bulan kemudian ke
Puskesmas untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium ulangan khususnya
pemeriksaan hemoglobin atau apabila ada keluhan atau pun tanda bahaya dan tanda
persalinan ibu segera datang ke fasilitas kesehatan terdekat ataupun Bidan terdekat
Evaluasi: ibu mengerti dengan apa yang disampaikan

Bandung, 2 Juli 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

( Iga Retia Mufti., S.S.T., Bd., M.Kes ) ( Nia Yulianty Kosasih., S.Keb., Bd )

Mahasiswa

( Yeni Terry Lestary )