FORMAT PENGKAJIAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN INC DAN IBU NIFAS 1 MINGGU

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah DKB
Dosen pengampu : Ibu Ai Ana Rodiana, SST., M. Keb.

Disusun oleh kelompok 2:

Ika Novita : A.14.19.0042
Ikeu Hardianti : A.14.19.0043
Lulu Nurhamidah : A.14.19.0044
Melanika Indah : A.14.19.0045
Maya Nova Dianti : A.14.19.0047
Mega Almaula F : A.14.19.0048
Neng Silva S R : A.14.19.0049
Novi Novalia : A.14.19.0050

PRODI DIII KEBIDANAN

AKADEMI KEBIDANAN CIANJUR

JL. PANGERAN HIDAYATULLAH NO. 105 SAWAH GEDE CIANJUR
TINGKAT 2 B
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE INTRANATAL
Ny. A G1P0A0 Hamil 40 Minggu Kala I Fase Aktif Pembukaan 6 Cm Janin Tunggal
Hidup Intra Uterine Presentasi Kepala

Tanggal Pengkajian : 25 November 2020

Waktu Pengkajian : Pukul 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Ny. C
Pengkaji : Bidan

I DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata

Istri Suami
Nama : Ny. A Nama : Tn. R
N
Umur : 22 tahun Umur : 25 tahun
Agamaa : Islam Agama : Islam
m
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
a
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawa
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Cipanas Alamat : Cipanas
Telp : 085728xxx Telp : 085725xx
:
B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 25 November 2020 Pukul : 08.00 WIB
2. Alasan Kunjungan ini : Pertama Rutin Ada keluhan
3. Keluhan Utama : ibu mengatakan hamil cukup bulan dengan keluhan
perut mules-mules sejak pukul 3 dini hari yang makin
lama makin sering.
4. Riwayat menstruasi :
a. Haid pertama : umur 12 tahun
b. Siklus : ± 28 hari
c. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/hari (pembalut penuh pada hari
pertama sampai ketiga, hari ke 4 sampai dengan hari ke 7
hanya sedikit )
 d. Dismenorrhoe : kadang-kadang
e. Lamanya : 7 Hari
f. Konsistensi : cair
g. Keputihan : ada, jika akan menstruasi
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertama
Penyulit Anak
Tgl/ thn Tempat Jenis Usia
No Penolong P/
persalinan Pertolongan persalianan Kehamilan JK BB TB
persalinan

6. Riwayat kehamilan ini:

a. Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 18 Februari 2020
b. Taksiran persalinan (TP) : 25 November 2020
c. Keluhan – keluhan pada Trimester 1 : ibu mengatakan sering pusing dan
mual muntah di pagi hari
Trimester 2 : tidak ada
Trimester 3 : ibu mengatakan pegal-pegal dan sakit
pinggang
d. Pergerakan Janin : aktif
e. Pola ibu sehari – hari :
Saat hamil
No Pola sehari – hari Sebelum hamil
TM I TM II TM III
Pola nutrisi
a. Makan
Frekwensi : 2-3x /hari 2-3x /hari 2-3x /hari 2-3x /hari
1 Jenis makanan : Nasi, lauk, Nasi, lauk, Nasi, lauk, Nasi, lauk,
sayur, buah sayur, buah sayur, buah sayur, buah
Makanan pantangan : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
b. Minum
 Jenis minum : Air putih, teh Air putih, susu Air putih, susu Air putih, susu
Frekwensi : 6-8 gelas /hari 6-8 gelas /hari 6-8 gelas /hari 6-8 gelas /hari
Pola eliminasi
a. BAK
Frekwensi : 5-6x /hari 5-6x /hari 5-6x /hari 5-6x /hari
Warna : Jernih, Jernih, Jernih, Jernih,
2 kekuningan kekuningan kekuningan kekuningan
b. BAB
Frekwensi : 1x /hari 1x /hari 1x /hari 1x /hari
Konsistensi : Lembek Lembek Lembek Lembek
Warna : kekuningan kekuningan kekuningan kekuningan
Pola istirahat dan tidur 6-7 jam pada 6-7 jam pada 6-7 jam pada 6-7 jam pada
malam hari, malam hari, malam hari, malam hari,
3
2 jam pada 2 jam pada 2 jam pada 2 jam pada
waktu siang. waktu siang. waktu siang. waktu siang.
Personal Hygiene
Mandi : 2x sehari 2x sehari 2x sehari 2x sehari
Gosok gigi : Setelah mandi Setelah mandi Setelah mandi Setelah mandi
Keramas : 2-3x seminggu 2-3x seminggu 2-3x seminggu 2-3x seminggu
Setelah mandi Setelah mandi Setelah mandi Setelah mandi
4
Perawatan payudara : dengan dengan dengan dengan
menggunakan menggunakan menggunakan menggunakan
baby oil baby oil baby oil baby oil
Setelah BAB, Setelah BAB, Setelah BAB, Setelah BAB,
Perawatan vulva : BAK BAK BAK BAK
Pola aktivitas Kegiatan ibu Kegiatan ibu Kegiatan ibu Kegiatan ibu
5
rumah tangga rumah tangga rumah tangga rumah tangga
6 Pola seksual 3 x seminggu 2 x seminggu 2 x seminggu 1 x seminggu

f. Imunisasi TT 1 tanggal : 21 April 2020

TT2 tanggal : 21 Mei 2020
g. Kontrasepsi yang pernah digunakan : suntik 3 bulan
 h. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
1) Jantung : tidak ada
2) Ginjal : tidak ada
3) Asma/ TBC : tidak ada
4) DM : tidak ada
5) Hipertensi : tidak ada
6) Epilepsi : tidak ada
7) Lain – lain : tidak ada
i. Riwayat penyakit keluarga :
1) Jantung : tidak ada
2) Hipertensi : tidak ada
3) DM : tidak ada
j. Riwayat sosial :
1) Perkawinan : Ibu mengatakan menikah satu kali,
umur 21 tahun dan lamanya menikah dengan suami sudah 1 tahun. Ibu,
suami, dan keluarga sangat bahagia dengan kehamilan ini dan sangat
menanti kelahiran bayinya.
2) Kehamilan ini : Direncanakan Tdk direncanakan
Diterima Tdk diterima
3) Perasaan tentang kehamilan ini : senang
4) Status perkawinan : sah Kawin : 1 Kali
5) Kawin ke 1 : Umur : 21 tahun, dgn suami umur: 25 tahun

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Tanda – tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmhg
Nadi : 74x /menit
Respirasi : 22x /menit
Suhu : 36,5 oC
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 68 kg Sebelum hamil : 55 kg
2. Kepala
Rambut : bersih
Muka : Oedema : Ada Tdk ada
Cloasma Gravidarum : Ada Tdk ada
Mata : konjungtiva : merah muda sklera mata : putih
Telinga : bersih, tidak ada pengeluaran
Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada kotoran
Mulut : bersih, tidak ada stomatitis
Gigi : bersih, tidak ada caries

3. Leher
JVP : normal
Kelenjar getah bening : normal, tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembengkakan

4. Dada dan payudara

a. Dada
Jantung : normal, tidak ada bunyi murmur
Paru- paru : normal, tidak ada bunyi ronchi dan bunyi wezeng
b. Payudara : normal
Bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Pengeluaran : ada, kolostrum
Rasa nyeri : tidak ada
Benjolan : tidak ada

5. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : simetris
Striae : ada
Bekas luka : tidak ada
b. Palpasi
TFU : 31 cm
 Leopold I : teraba bulat lunak tidak melenting (bokong).
Leopold II : tangan kanan menahan tidak mendorong tangan kiri meraba
terasa keras panjang seperti papan (punggung) puki.
Tangan kiri menahan tidak mendorong teraba bagian-bagian
kecil (aksremitas).
Leopold III : teraba bulat keras melenting (kepala).
Leopold IV : dipergent
Perlimaan : 1/5
Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ) : 31-12x155 = 2.945 gram
HIS : Frekwensi : 3-5x dalam 10 menit Lama : 40 detik
c. Auskultasi
DJJ : 144x Reguler / Tidak

6 Ekstremitas atas dan bawah

a. Atas
Bentuk : simetris
Oedema : tidak ada
Kekuatan Otot : kuat
Pergerakan : aktif
Lila : 32 cm

b. Bawah
Oedema : tidak ada
Varices : tidak ada
Reflek patella : positif
Kekuatan otot : kuat
Pergerakan : aktif
7. Genetalia
Keadaan : normal
Vulva/ Vagina : normal
Oedema : tidak ada
Varices : tidak ada
Kelenjar Bartholini & Skene : normal, tidak ada benjolan
Perineum : menonjol
 Pemeriksaan Dalam
Vulva/ vagina : normal
Portio : lunak dan tipis
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : utuh
Persentasi : kepala
Posisi : normal
Penurunan Kepala : 1/5
Molase : normal, tidak ada penyusupan
Bagian Menumbung: tidak ada

8. Anus
Haemoroid : tidak ada

B. Data penunjang
Laboratorium
Hb : 12 gr %
Glukosa : negatif
Prot. Urine : negatif

III. ANALISA
1. Diagnosis : Ny. A G1P0A0 hamil 40 minggu kala I fase aktif
pembukaan 6 cm janin tunggal hidup intra uterine presentasi
kepala, keadaan ibu dan janin baik.
a. Dasar : ibu mengatakan hamil cukup bulan dengan keluhan
perut mules-mules sejak pukul 3 dini hari yang makin lama
makin sering. Dan hasil pemeriksaan his 4-5x /menit lamanya
> 40 detik pembukaan 6 cm.
b. Masalah : tidak ada
c. Kebutuhan : dukungan keluarga
2. Masalah Potensial : tidak ada
3. Tindakan Segera : pemantauan kala I fase aktif
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal 25 November 2020 pukul: 09.00 WIB
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan.
Evaluasi: keluarga dan ibu mengetahui keadaan ibu dan janinnya
2. Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemihnya secara rutin.
Evaluasi: ibu mengerti dan bersedia.
3. Mengajarkan ibu relaksasi dan pengaturan nafas pada saat kontraksi.
Evaluasi: ibu mengerti dan bersedia.
4. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 30 menit sekali.
Evaluasi: ibu mengerti dan bersedia di observasi setiap 30 menit sekali.
5. Dokumentasi hasil pemantauan kala I dalam partograf.

JAM DJJ NADI HIS KONTRASI

09.30 140x /menit 74x /menit 3x /10 menit 40 detik
10.00 144x /menit 70x /menit 4x /10 menit 42 detik
10.30 144x /menit 70x /menit 4x /10 menit 42 detik
11.00 140x /menit 80x /menit 4x /10 menit 44 detik
11.30 130x /menit 80x /menit 5x /10 menit 44 detik
12.00 140x /menit 75x /menit 5x /10 menit 42 detik
PARTOGRAF