ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

TERHADAP Ny. E DENGAN G3P2A0

DI BPM ROSLINA,A.md.Keb

Anamnesa oleh : Venni Indri Yani

Tanggal : 24 Maret 2015

Waktu : 01.30 WIB

KALA I ( PUKUL 01.30 – 04.00 WIB)

I. SUBYEKTIF (S)

1. Identitas

Istri Suami

Nama : Ny. E Tn. H

Umur : 35 tahun 35tahun

Agama : Islam Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wirasuasta

Alamat : Jl.Cempaka 3,Way Kandis Bandar Lampung

2. Keluhan Utama : Ibu hamil 39 minggu 4 hari, datang pada tanggal 24

Maret 2015 pukul 01.30 WIB, dengan keluhan nyeri pada pinggang yang

menjalar ke perut bagian bawah yang disertai keluar lendir bercampur

darah sejak pukul 01.00 WIB.

3. Riwayat kehamilan : G3P2A0

4. Riwayat Menstruasi

a. Menarche : 13 tahun

b. Siklus : 28 hari, teratur

c. Lama : 5 – 6 hari

d. Dismenorhoe : Tidak

e. Sifat darah : Cair kadang disertai gumpalan darah

f. Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut

g. HPHT : 20 -06- 2014

h. TP : 27-03-2015

i. Usia kehamilan : 36 minggu

5. Tanda-tanda kehamilan

a. Test kehamilan : Ya pada tanggal 27 Juli 2014

b. Hasil : Positif (+)

c. Amenorhoe : Ya

d. Mual dan muntah : Ya

6. Gerakan fetus dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 20 minggu

dalam 12 jam terakhir 10-11 kali gerakan

7. Keluhan yang dirasakan

a. Pegal-pegal : Ada

b. Rasa lelah : Tidak ada

c. Mual-mual : Tidak ada

d. Malas beraktivitas : Tidak ada

e. Panas, menggigil : Tidak ada

 f. Sakit kepala : Tidak ada

g. Penglihatan kabur : Tidak ada

h. Rasa nyeri / panas saat BAK : Tidak ada

i. Rasa gatal pada vulva /vagina dan sekitarnya : Tidak ada

j. Nyeri pada vagina/kemerahan pada vagina : Tidak ada

k. Nyeri/kemerahan pada sekitar vagina : Tidak ada

8. Diet / makanan

a. Sebelum hamil

Pola makan dalam sehari-hari : 3 kali sehari

1) Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk-

pauk dan buah

2) Porsi dalam sekali makan : 1 piring sedang

b. Setelah Hamil

1) Pola makan dalam sehari-hari : 3 – 4 kali sehari

2) Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk-

pauk, buah dan susu

3) Porsi dalam sekali makan : 1 piring penuh

9. Pola Eliminasi

a. Sebelum hamil

1) BAK : 3 – 4 kali sehari

Warna : Jernih

2) BAB : 1 kali sehari

Konsisten : Lembek

Warna : Kuning
 b. Saat hamil

1) BAK : 5 – 6 kali sehari

Warna : Jernih

2) BAB : 1 kali sehari

Konsistensi : Lembek

Warna : Kuning

10. Aktivitas sehari-hari

a. Sebelum hamil

1) Pola istirahat dan tidur : Tidur siang 1-2 jam , tidur malam

7-8 jam

2) Seksualitas : 2 kali dalam seminggu, tidak ada

keluhan

3) Pekerjaan : Mengerjakan pekerjaan rumah,

b. Saat hamil

1) Pola istirahat dan tidur : Tidur siang 2 jam, tidur malam 6 - 7

jam

2) Seksualitas : 1 kali dalam seminggu, tidak ada

keluhan

3) Pekerjaan : Tetap mengerjakan pekerjaan

rumah

11. Imunisasi

Saat ini ibu sudah dalam status TT 5 tepat pada kehamilan anak ketiga

nya

12. Kontrasepsi terakhir yang pernah digunakan sebelum hamil : Kondom

 13. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tahun Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Ket

Partus Partus Partus BB PB JK
1 1995 Bidan Spontan Bidan Tdk ada 2700 49cm ♂ -
2 2007 Bidan Spontan Bidan Tdk ada 3100 49cm ♂ IM
3 Persalinan D
saat ini

14. Riwayatkesehatan

a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita

1) Jantung : Tidak

2) Hipertensi : Tidak

3) Diabetes mellitus : Tidak

4) Asma : Tidak

5) Hepar : Tidak

6) Anemia : Tidak

7) PMS dan HIV/AIDS : Tidak

15. Perilaku kesehatan

a) Penggunaan alkohol/sejenisnya : Tidak

b) Mengkonsumsi jamu : Tidak

c) Merokok : Tidak

d) Personal Hygiene : - Ibu sudah mandi 2x sehari

- Sikat gigi sehabis makan dan

sebelum tidur

- Ganti pakaian dan celana dalam

2x sehari atau setiap ibu merasa

sudah kotor dan tidak nyaman

 - Ibu sudah cebok dengan cara

yang benar

16. Riwayat social

a. Kehamilan ini direncanakan : Ya

Jika tidak, alasan :-

b. Status perkawinan : Menikah, jumlah 1 kali,

lama15 tahun

c. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

d. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada

persalinan dan nifas

17. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan keturunan

II. OBJEKTIF (O)

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaan emosional : Stabil

4. Tanda-tanda vital : TD = 100/80 mmHg R = 22x/menit

N = 81x/menit T = 37,20C

5. Tinggi badan : 155

6. Berat badan sebelum hamil : 49 kg

Berat badan sekarang : 62 kg

Kenaikan berat badan : 13 kg

7. LILA : 27,5 cm
B. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

a. Rambut : Kebersihan : Bersih dan rapi

: Warna : Hitam mengkilat

: Kekuatan akar : Baik, tidak mudah rontok

b. Wajah : Tidak pucat, tidak ada oedema

c. Mata : Kelopak mata : Tidak ada oedema

: Konjungtiva : Merah muda (an anemis)

: Sklera : Putih (an ikhterik)

d. Hidung : Simetris : Ya

: Pengeluaran : Tidak ada

: Polip : Tidak ada

: Cuping Hidung : Tidak ada

a. Telinga : Simetris : Ya

: Keadaan : Bersih

: Pengeluaran : Tidak ada

: Kelainan : Tidak ada

b. Mulut dan gigi : Bibir : Lembab, tidak pecah-pecah

: Lidah : Bersih, warna

kemerahan,   tidak pucat

: Gigi : Tidak ada caries

: Gusi : Tidak ada pembengkakan

2. Leher

a. Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran

 b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan

c. Vena jugularis : Tidak ada bendungan

3. Dada

a. Jantung : Lup-dup, tidak ada bunyi jantung ketiga

b. Paru-paru : Normal, tidak ada suara wheezing dan ronchi

c. Payudara : Pembesaran : Ya

  Simetris : Ya, kanan dan kiri

Putting susu : Menonjol

  Pengeluaran asi : Sudah ada (colostrum)

  Rasa nyeri : Tidak ada

 Benjolan : Tidak ada

Hyperpigmentasi : Ya,pada putting dan aerola

mammae

4. Abdomen

a. Bekaslukaoperasi : Tidak ada

b. Pembesaran : Ya sesuai masa kehamilan

c. Benjolan : Tidak ada

d. Linea : Tidak ada

e. Ascites : Tidak

f. Tumor : Tidak ada

5. Palpasi

Leopold I : TFU jari dibawah possesus xyphodeus. Pada bagian fundus

teraba 1 bagian yang besar, bulat dan tidak melenting (bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin dan
 pada kiri perut ibu teraba 1 tahanan yang datar dan

memanjang(punggung kiri)

Leopold III : Pada bagian terbawah janin terbawah janin terba bagian bulat

keras dan sulit digerakkan (kepala)

Leopold IV : Divergen (2/5)

MC. Donald : 34

Penurunan : 2/5

DJJ : Frekuensi 132x/menit

Punctum maximum : 3 cm dibawah pusat sebelah kiri perut ibu

HIS : 3 x /10 menit lamanya 30-35 detik

TBJ (Rumus Johnson Toshack) : N-12 (155)

: 34-12 (155)

: 22 (155)

: 3410 gram

6. Punggung dan pinggang

Posisi punggung : Lordosis

Pegal-Pegal pada punggung : Tidak ada

Nyeri pinggang :Ada

7. Ekstremitas

a. Ekstremitasatas

1) Oedeme : Tidakada

2) Kemerahan : Tidakada

3) Varises : Tidakada

4) Pergerakan : Baik, dapat menggenggam, melipat dan bergerak

 b. Ekstremitasbawah

1) Oedeme : Tidakada

2) Kemerahan : Tidakada

3) Varises : Tidakada

4) Pergerakan : Baik, mampu berjalan dengan baik

5) Reflek Patella: (+) kanan dan kiri

8. Anogenital

a. Perineum : Ada bekas luka parut

b. Vulva : Tidak ada varises

c. Pengeluaran pervaginam : Tidak ada

d. Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan

e. Anus : Tidak ada haemoroid

Pemeriksaan dalamJam 01.30 atas indikasi untuk mengetahui ibu sudah

inpartu atau belum

Dinding vagina : Normal tidak ada sistokel dan rektokel

Portio : Konsistensi lunak, searah jalan lahir

Pendataran : 40%

Pembukaan : 3cm

Ketuban : (+)

Presentasi : Kepala

Penunjuk : Sutura sagitalis

Posisi : UUK depan

Penurunan : Hodge III

III. ANALISA (A)

Diagnosa Ibu : G3P32A0 hamil 39 minggu4 hari inpartu kala I fase laten

Diagnosa Janin : Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahuibubahwahasilpemeriksaandalambatas normal yang ditandai

dengan :

- TD = 110/80 mmHg R = 22x/menit

- N = 81x/menit T = 37,20C

- DJJ janin = 134x/menit

2. Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mulas yang dirasakan adalah hal yang

normal akibat kepala janin yang mendesak untuk mencari jalan lahir

3. Menempatkan ibu diruang bersalin yang bersih dan tertutup

4. Menganjurkan ibu untuk miring kekiri,apabila masih bisa berjalan anjurkan

berjalan atau berjongkok

5. Memberi ibu air putih dan teh manis hangat agar tidak dehidrasi

6. Mempersiapkan alat-alat untuk persalinan,yaitu:

a. Partus set, antara lain 2 klem tali pusat, gunting tali pusat, gunting

episiotomi, ½kocher, kateter nelaton, benang tali pusat, 2 pasang

handscoon, dan kassa steril

b. Heating set, anrtara lain nald pouder, benang chromic, nald catgut, 1

pasang handscoon, gunting, pinset anatomi, spuit 10 ml steril, 1 ampul

lidocain

c. Termometer, tensimeter, fetoskope, pita pengukur dan jam tangan

d. Obat-obatan, yaitu oksitosin,lidokain, epineprin, cairan infus, metil

ergometrinmaleat

e. Perlengkapan perlindungan diri (APD)

f. Perlengkapan ibu dan janinnya, yaitu baju bersih, bedong, baju

anak,kaus tangan dankaki

KALA II (PUKUL 04.00 – 04.20 WIB )

I. SUBJEKTIF(S)

1. Ibu mengatakan ingin mengedan dan seperti ingin BAB

2. Ibu mengatakan rasasakit yang semakin kuat dan sering

II. OBJEKTIF (O)

1. Dari vagina keluar lendir bercampur darah (blood slym)

2. Ada tanda-tanda persalinan, yaitu

a. Anus mengembang

b. Vulva membuka

c. Perimeum menonjol

d. Dorongan meneran

1) Tanda – tanda vital : : TD : 110/70 R : 22 x/mnit

N : 74 x/ mnit T : 36,6ºC

2) Pemeriksaan dalam (Pukul 04.00)

Atas indikasi : Terdapat tanda-tanda kala II

Arah portio : Searah jalan lahir

Konsistensi : Lunak

Pendataran : 80 %

Pembukaan : Lengkap

Ketuban : (+)

Presentasi : Kepala

Penunjuk : Sutura sagitalis

Posisi : UUK depan

Penurunan : Hodge III

 3) HIS (+) 4- 5 x/10 mnt,lamanya >40 detik

4) DJJ (+) frekuensi 145 x/mnt pada ±3 jari dibawah pusat sebelah kiri

II. ANALISA (A)

Diagnosa ibu : Ibu G3P2A0 hamil 39 minggu4 hari inpartu kala II

Janin : Janin ,tunggal intarauterin .presentasi kepala

III. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan kemajuan persalinan bahwa

keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik

2. Memberikan dukungan moral pada ibu dengan menghadirkan orang terdekat

3. Memberikan kesempatan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman pada

proses persalinan

4. Memberikan minuman saat tidak ada his agar ibu bertenaga dan mencegah

dehidrasi

5. Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan APN yaitu

6. Mendekatkan peralatan pertolongan persalinan, penolong memakai

perlindungan diri,topi, kacamata, celemek, sepatu,sandal /tertutup

7. Persiapan persalinan kelahiran bayi

a. Jika kepala bayi telah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm .letakkan

handuk bersih diatas perut ibu

b. Meletakan kain 1/3 bagian dibawah bokong ibu

c. Mematahkan oksitosin,membuka partus set, membuka spuit 3 cc dan

menaruhnya di bak partus set

 d. Tangan sebelah kanan memakai sarung tangan dtt /steril kemudian

mengambil spuit tadi mengisi 10 iu oksitosin dan meletakkan kembali di

bak partus

8. Menolong kelahiran bayi

a. Melahirkan kepala

1) Saat kepala membuka vulva dengan 5-6 cm lindungi perinium dengan

satu tangan yang dilapisi kain 1/3 kain tadi dan letakkan tangan yang

lain di kepala bayi dan melakukan tekanan yang lembut dan tidak

menghambat lahirnya kepala bayi, membiarkan kepala bayi lahir

perlahan-lahan

2) Memeriksa adanya lilitan tali pusat

3) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara

spontan

4) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar tempatkan kedua tangan

di kedua sisi muka bayi secara biparietal. Menganjurkan ibu mengedan

saat ada kontraksi, dengan lembut tarik kepala bayi kebawah untuk

melahirkan bahu anterior dan kemudian keatas untuk melahirkan bahu

posterior

5) Setelah kedua bahu bayi lahir susuri tangan mulai dari kepala bayi

kearah perinium, gunakan tangan bagian bawah untuk menyangga

tubuh bayi saat melahirkan

6) Setelah tubuh bayi dan lengan lahir kemudian susuri badan bayi mulai

dari punggung kearah kaki bayi dan pegang kedua mata kaki bayi

dengan hati-hati membantu kelahiran kaki bayi

7) Letakkan bayi diatas perut ibu

8) Lakukan penjepitan tali pusat dengan dua buah klem dua senti dari

perut bai kemudian jarak tiga senti dari klem pertama. Lakukan

pemotongan tali pusat. Menilai bayi dengan cepat mengeringkan bayi

dengan handuk kemudian menggantikan handuk dengan kain yang

kering

9) Memberikan bayi kepada ibu untuk IMD dengan cara bayi

ditengkurapkan diatas dada ibu biarkan bayi mencari puting susu ibu

10) Pada hari Senin tanggal16 Maret 2015Jam 04.20 WIB bayi lahir

spontan, keadaan saat lahir bayi bugar, jenis kelamin laKi-laki berat

badan 3400 gram, panjang badan 50 cm, lingkar dada33cm, lk34cm,

anus (+). Tidak ada cacat bawaan pendarahan kala II ±150cc

Kala III ( 04.20 – 04.35 WIB )

I. SUBJEKTIF (S)

1) Ibu mengatakan perutnya terasa mules

2) Ibu mengatakan lemes setelah melahirkan

II. OBJEKTIF (O)

Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Keadaan emosianal : Stabil

d. Tanda-Tanda Vital : TD : 100/70mmhg R : 21x/menit

N : 81 x/mnit T : 37ºC

e. TFU : Sepusat

f. Kontraksi Uterus : Baik

g. Vesika urinaria : Kosong

h. Plasenta belum lahir

II. ANALISA (A)

Diagnosa : Ibu P3 A0 KALA III

III. PENATALAKSANAAN (P)

1. Melakukan Manajemen Palpasi Abdomen untuk mengetahui kemungkinan

adanya bayi kedua

2. Memberikan oksotosin 1 ampul 10u secara IM di 1/3 paha bagian luar

3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali sehingga dapat diketahui apakah

plasenta sudah lepas atau belum dari dinding rahim,yaitu yang ditandai

dengan:

a. uterus berubah bentuk menjadi bulat

b. tali pusat memanjang

c. keluar semburan darah mendadak dari vagina

4. Membantu melahirkan plasenta dengan benar dan baik serta memeriksa

kelengkapan plasenta

5. Melakukan massase fundus uteri sebanyak 15 kali selama 15 detik searah

jarum jam

6. Melakukan pemeriksaan pada perineum ibu

Evaluasi:

1. Plasenta lahir spontan jam 04.35 dengan panjang tali pusat ±50 cm,berat

±50gr,diameter 20cm,tebal 2,5cm lengkap dengan selaput dan kotiledon nya

2. Perineum utuh dan tidak ada tanda-tanda infeksi ,pengeluaran lochea berupa

darah (lochea rubra) dan tidak berbau

KALA IV (PUKUL 04.35 – 06.35 WIB )

I. SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

II. OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik

2. Keadaan umum bayi : Baik

3. Tanda –tanda vital : TD : 100/70 mmhg R = 20 x/mnt

N : 81 x/mnt T = 36,7º C

4. Plasenta lahir lengkap pada pukul 04.35 wib

5. Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat

6. Kontraksi uterus : Baik

7. Perdarahan kala III : 100 cc

III. ANALISA (A)

Dianosa ibu P3A0 kala IV

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Menjelaskan kepada ibu dan kondisinya dan rasa mulas yang

dialami ibu adalah normalrasa mulas timbul dikarenakan pergerakan otot-otot

uterus atau kontraksi yang mencegah terjadinya perdarahan

2. Melakukan pemantauan Kala IV

Ja Waktu TD N T TFU Kontraksi Kandun Perdarahan

m Uterus g Kemih
ke
1 04.50 100/70 80 36,5ºc Keras Kosong 20cc
05.05 100/70 80 2 Jari Keras Kosong 20cc
05.20 100/70 84 Bawah Keras Kosong 20cc
05.35 100/80 80 Pusat Keras Kosong 20cc
2 06.05 110/70 82 36,8° 2 Jari Keras Kosong 10cc
06.35 110/70 80 c Bawah Keras Kosong 10cc
Pusat

3. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara memeriksa kontraksi uterus dan

massase uterus yaitu dengan cara tangan ibu melakukan gerakan memutar

searah jarum jam diaatas fundus uterus ± 15 detik atau sampai rahim teraba

keras kembali untuk mencegah perdarahan pasca persalinan

4. Memberikan rasa nyaman kepada ibu dengan cara membersihkan badan ibu

dengan menggunakan air dtt dari cairan ketuban ,lendir,dan darah serta

menggantikan pakaian ibu dengan pakaian bersih dan kering

5. Memberikan makanan dan minuman pada ibu dengan diet tktp (tinggi

karbohidrat tinngi protein )yaitu diet yang mengandung energi 2.600 kkal

kebutuhan normal 500 kkal tambahan untuk ibu post fartum .dengan ukuran

rumah tangga sehari makan (pagi.siang .sore)sebagai berikut

a. Nasi 5 gelas 1 gelas 140 gram jadi nasi 70 gram beras

b. Sayur 1.5 mangkuk 1 mangkuk =100 gram sayuran mentah

c. Lauk hewani :3 potong 1 daging

d. Lauk nabati :3 potong 1 potong tempe

e. Buah 2 potong 1 potong buah ukuran 5 x15 cm

Ditambah dengan

a. Susu : 1 gelas
 b. Telur ayam : 1 butir

c. Lauk hewani ;1 potong

d. Gula pasir : 3 sdm

6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,yaitu ±8 jam pada hari dan

1.2 jam pada siang hari

7. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin tanpa

terjadwal (on demand)dan tetep memberikan asi tanpa makanan

tambahan lainya sampai bayi usia 6 bulan

 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

TERHADAP NY.E P3A0

Di BPM ROSLINA,A.md.Keb

Anamnesa oleh : Venni Indri Yani

Tanggal : 25 Maret 2015

Waktu : 07.00 WIB

I. SUBJEKTIF ( S )

1. Identitas

Istri Suami

Nama : Ny. E Tn. H

Umur : 35 tahun 35tahun

Agama : Islam Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Wirasuasta

Alamat : Jl.Cempaka III,Way Kandis Bandar Lampung

Keluhan utama : - Ibu mengatakan perutnya terasa mulas

- Ibu masih merasa lelah setelah proses persalinan

2. Riwayat Kesehatan Ibu

a. Riwayat Kehamilan, Persalianan, dan nifas yang lalu

No Tahun Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Ket

Partus Partus Partus BB PB JK
1 1995 Bidan Spontan Bidan Tdk ada 2700 49cm ♂ -
2 2007 Bidan Spontan Bidan Tdk ada 3100 49cm ♂ IM
3 2015 Bidan Spontan Bidan Tdk Ada 3400 50cm ♀ D
IM
D
b. Riwayat kehamilan ini

P3A0

ANC : Teratur tiap bulan di posyandu dan BPM

Imunisasi TT : Tidak dilakukan

Penyakit Kehamilan : Tidak ada

c. Riwayat Persalinan Ini

Tempat melahirkan : Di Rumah Bidan

Penolong : Bidan

Jenis Persalinan : Spontan

Komplikasi : Tidak ada

Lama persalinan

Kala I : 2 jam 30 Menit

Kala II : 0 jam 20 Menit

Kala III : 0 jam 15 Menit

Kala IV : 2 jam 0 menit

Jumlah : 5 jam 5 Menit

Jumlah Perdarahan : 350 cc

Obat-obatan yang diberikan : Siobion 2x 1

Bayi
Jenis kelamin : laki-laki

Berat badan :3400 gram

Panjang badan :50cm

Plasenta

1. diameter :20 cm

2. berat :500 gram

3. panjang tali pusat :50 cm

4. tebal : 2,5 cm

5. insersi : lateralis

II. OBJEKTIF ( O )

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaan Emosional : Stabil

4. Tanda-Tanda Vital : TD :110/70 mmHg R :21

x/menit

N : 82 x/menit T :36,7ºC

B. Pemeriksaan Fisik

1. Payudara

a. Simetris : Ya, kanan dan Kiri

b. Pengeluaran : Kolostrum
 c. Puting susu : Menonjol

d. Rasa nyeri : Tidak ada nyeri rasa, nyeri tekan dan nyeri raba

2. Abdomen

a. Bekas luka operasi : Tidak ada

b. Pembesaran : Ya, sesuai

c. Benjolan : Tidak ada

d. Konsistensi : Lunak

e. Pembesaran lien dan liver: tidak ada

f. Kandung kemih : Kosong

g. TFU : 2 jari dibawah pusat

3. Anogenital

a. Vulva : merah muda

b. Perineum : tidak ada laserasi

c. Pengeluaran pervaginam : lochea Rubra

4. Ekstremitas

Atas : Oedema : Tidak Ada

Kemerahan : Tidak Ada

Bawah : Oedema : Tidak Ada

Kemerahan : Tidak Ada

Reflek Patella : (+) kanan dan kiri

III. ANALISA( A )

Diagnosa : Ny.E 35tahun, P3A0 Postpartum hari pertama

IV. PLANNING ( P )
 1. Melakukan peurperium yang meliputi TTV, TFU, Payudara, pengeluaran

pervaginam

TTV : TD :110/70 mmHg R :21 x/ menit

N :82 x/menit T :37 º C

TFU :2 Jari dibawah pusat

Payudara : pembesaran normal kanan dan kiri

Kolostrum : ada

Pengeluaran pervaginam : lochea Rubra

2. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mulas yang dirasakan disebabkan

kontraksi rahim yang kembali seperti sebelum hamil.

3. Memberikan makanan dengan diet nasi: syur,lauk pauk,buah buahan

,dengan porsi 2 x lebih banyak dari porsi biasa

4. Menganjurkan ibu untuk mobilisai atau pergerakan 6 jam setelah

persalinan

5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yatu kurang lebih 1-2 jam

disiang hari dan kurang lebih 8 jam di malam hari

Perawatan Nifas Hari Ke II

Tanggal : 25Maret 2015

Pukul : 07.00 WIB

Oleh : Venni Indri Yani

I. SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan sudah mandi

 2. Ibu mengatakan bayinya menghisap kuat ada reflek menelan bagus

3. Ibu sudah melakukan perawatan payudara dan vagina

4. Ibu mengatakan sudah bisa jalan kekamar mandi tanpa bantuan

5. Ibu mengatakan pagi ini ini sudah BAK dan belum BAB

II. OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmhg R : 22 x / menit

N :84 x/menit S :36,8 c

2. Pemeriksan Fisik

a. Payudara

1) Simetris : Ya, kanan dan Kiri

2) Pengeluaran : Kolostrum

3) Puting susu : Menonjol

4) Rasa nyeri : Tidak ada nyeri rasa, nyeri tekan dan nyeri raba

b. Abdomen

1) Bekas luka operasi : Tidak ada

2) Pembesaran : Ya, sesuai

3) Benjolan : Tidak ada

4) Konsistensi : Lunak

5) Pembesaran lien dan liver : tidak ada

 6) Kandung kemih : Kosong

7) TFU : 2 jari dibawah pusat

c. Anogenital

1) Vulva : merah muda

2) Perineum : tidak ada laserasi

3) Pengeluaran pervaginam : lochea Rubra

d. Ekstremitas

Atas : Oedema : Tidak Ada

Kemerahan : Tidak Ada

Bawah : Oedema : Tidak Ada

Kemerahan : Tidak Ada

Reflek Patella : (+) kanan dan kiri

III. ANALISA (A)

Diagnosa : Ny.E,35 tahun, P 3 A 0 Postpartum hari kedua

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang

ditandai dengan :

TTV: TD : 110/70 mmhg R: 22 x / menit

N :84 x/menit S :36,8 c

TFU : 2 jari dibawah pusat

LOCHEA : Rubra
 2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali

pusat, tidak mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan

kasa streril.

3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara

menyusui yang benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang hari ke 7 atau jika

ada keluhan seperti tanda-tanda bahaya seperti :

a. Perdarahan pervaginam yang banyak

b. Demam tinggi ( infeksi )

c. Sakit kepala hebat

1) Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap

2) Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)

3) Warna kulit kebiruan ( kuning )

6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri dan kebersihan daerah

genetalia

Kunjungan Ulang Nifas Hari ke-7

Tanggal :2April 2015

Pukul : 07.00 WIB

Oleh : Venni Indri Yani

I. SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang nifas

2. Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya dan bayinya

II. OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

Tanda-tanda vital : TD :120/80 mmhg R: 20 x / menit

N :84 x/menit S :36,5 c

TB : 155cm

BB : 58kg

2. Pemeriksaan Fisik

Payudara : Pengeluaran asi : ada

Rasa nyeri : tidak ada nyeri tekan dan nyeri raba

Uterus : Kontraksi baik TFU pertengahan pusat sympisis

Anogenital : Vulva normal, tidak ada infeksi Pengeluaran lochea

sanguinolenta (merah kecoklatan)

III. ANALISA (A)

Diagnosa : Ny.E ,35 tahun, P 3A 0 Postpartum hari ketujuh

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang

ditandai dengan :
 TTV : TD : 120/80 mmhg R: 20 x / menit

N :84 x/menit S :36,5 c

TFU : Pertengahan pusat sympisis

LOCHEA : Sanguinolenta

2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali

pusat, tidak mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan

kasa streril.

3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara

menyusui yang benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang,banyak

mengandung protein,serat dan air sebanyak 8-10 gelas/hari untuk

mencegah konstipasi serta kebutuhan kalori untuk laktasi

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minggu depan atau

jika ada keluhan seperti tanda-tanda bahaya seperti:

a. Perdarahan pervaginam yang banyak

b. Demam tinggi ( infeksi )

c. Sakit kepala hebat

1) Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap

2) Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)

3) Warna kulit kebiruan ( kuning )

6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan

mammae dan genetalia

Kunjungan Ulang Nifas Minggu ke-2

 Tanggal : 16 April 2015

Pukul : 09.00 WIB

Oleh : Venni Indri Yani

I. SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang nifas

2. Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya dan bayinya

II. OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

Tanda-tanda vital : TD :110/80 mmhg R: 18 x / menit

N :80 x/menit S : 37,5 c

TB : 155cm

BB : 58kg

2. Pemeriksaan Fisik

Payudara : Pengeluaran asi : ada

Rasa nyeri : tidak ada nyeri tekan dan nyeri raba

Uterus : Kontraksi baik

TFU 2 jari diatas sympisis

Anogenital : Vulva normal, tidak ada infeksi

 Pengeluaran lochea sanguinolenta (merah

kecoklatan)

III. ANALISA (A)

Diagnosa : Ny.E ,35 tahun, P 3 A 0 Postpartum hari ke 14

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang

ditandai dengan :

TTV: TD : 110/80 mmhg R: 18 x / menit

N :80 x/menit S :37,5 c

TFU : 2 jari diatas sympisis

LOCHEA : Sanguinolenta

2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali

pusat, tidak mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa

streril.

3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara

menyusui yang benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya.

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang,banyak

mengandung protein,serat dan air sebanyak 8-10 gelas/hari untuk mencegah

konstipasi serta kebutuhan kalori untuk laktasi

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minggu depan atau jika

ada keluhan seperti tanda-tanda bahaya seperti :

a. Perdarahan pervaginam yang banyak

 b. Demam tinggi ( infeksi )

c. Sakit kepala hebat

1) Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap

2) Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)

3) Warna kulit kebiruan ( kuning )

7. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan

mammae dan genetalia

8. Menjelaskan pada ibu tentang macam-macam alat kontrasepsi yaitu : metode

sederhana (alamiah dan kalender ) dan metode kontrasepsi dalam rahim yang

meliputi cara kerja , keuntungan dan efek samping.

9. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 20 mei

2015.

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB SUNTIK 1 BULAN

TERHADAP NY E

DI BPM ROSLINA,Amd,Keb
Anamnesa oleh :VENNI INDRI YANI

Tanggal :28April 2015

Waktu :10.30 WIB

I. SUBJEKTIF (S)

A.IDENTITAS

Istri Suami

Nama : Ny E Tn.H

Umur : 35th 35 th

Agama : Islam Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : IRT Wiraswasta

Alamat : Jl.Cempaka III, Way kandis

B.Anamnesa

Pasein datang dengan alasan ingin mendapatkan pelayanan KB suntik 1 bulan

C.Riwayat menstruasi

 Menarche : 13 tahun

 Siklus : 28 hari, teratur

 Lama : 5 – 6 hari

 Dismenorhoe : Tidak

 Sifat darah : cair kadang disertai gumpalan darah

 Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut

D. Riwayat sosial

1.Status perkawinan

Menikah : 1kali

Lama pernikahan : 15tahun

2.Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No Tahun Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Ket

BB PB JK
Partus Partus Partus
1 1995 Bidan Spontan Bidan Tdk ada 2700 49cm ♂ -

2 2007 Bidan Spontan Bidan Tdk ada 3100 49cm ♂ IM

3 2015 Bidan Spontan Bidan Tdk Ada 3400 50cm ♀ D

IM

a. Alat kontrasepsi yang digunakan sebelumnya : kondom

b. Lama pemaikaian alat kontrasepsi :± 1/2 tahun

c. Keluhan selama pemakaian :Tidak ada

d. Alat kontrasepsi yang ingin digunakan sekarang : Suntik 1 Bulan

3.Riwayat Kesehatan Ibu

Riwayat kesehatan sekarang atau yang pernah diderita

a. Jantung : Tidak

b. Hipertensi : Tidak

c. Diabetes mellitus : Tidak

d. Asma : Tidak

e. Hepar : Tidak

f. Anemia : Tidak
 g. PMS dan HIV/AIDS : Tidak

4.Riwayat kesehatan keluarga

Ibu megatakan bahwa dalam sisilah keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit keturunan ataupun menular.

5 .Perilaku kesehatan

a. pengunaan alkohol : tidak pernah

b. Mengkomsumsi jamu-jamuan : tidak pernah

c. Merokok : tidak pernah

d. Pencucian vagina : ya dilakukan

6. Pola eliminasi

BAB : 1x sehari

warna : kuning

konsistensi : lembek

BAK : 3-4x sehari

warna : kuning jernih

konsistensi : cair

7.Aktifitas sehari-hari

Pola istirahat dan tidur : tidur siang 1jam,malam 6-7 jam

Seksualitas : sesuai kebutuhan

Pekerjaan : ibu melakukan pekerjaan rumah tangga

Seperti memasak,mencuci,menyapu dan

mengosok baju
8.Personal hyegiene dan kebersihan

Kebersihan mandi : 2x sehari menggunakan sabun

Sikat gigi : 3x sehari

Kebersihan rambut : 2x sehari

II. OBJEKTIF(O):

A.Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Keadaan emosional : stabil

TTV : TD : 110/70mmHg R:23x/menit

N : 82x/menit T:36,5°c

TB :155cm

BB : 59kg

B.Pemeriksaan Fisik

1. Kepala : Kebersihan :bersih,tidak berketombe

Warna :hitam

Kekuatan akar :baik dan tidak rontok

2. Mata :kelopak mata :tidak ada oedema

Kanjung tiva : merah muda

Skelera :putih (an ikhterik)

3. Hidung :lubang :ya,simetris

Pengeluaran :tidak ada

Polip :tidak ada

 Cuping hidung :tidak ada

4. Telinga :simetris :ya

Keadaan :bersih

Pengeluaran :tidak ada

Kelainan :tidak ada

5. Mulut dan gigi :bibir :merah muda

Ludah :bersih,warna kemerahan

Gigi :tidak ada caries

Gusi :tidsak ada pembengkakan

6. Leher :kelenjar thyroid :tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe :tidak ada pembengkakan

Vena juguralis :tidak ada bendungan

7. Dada

Jantung :normal,bunyi lupdup tidak ada bunyi mur-mur

Paru-paru :normal,tidak ada bunyi wheezing dan rondii

Payudara :pembesaran :tidak ada

Simetris :ya,kanan dan kiri

Putting susu menonjol

Rasa nyeri :tidak ada

Benjolan :tidak ada

8.abdomen

Bekas luka oprasi :tidak ada

Pembesaran :tidak ada

Benjolan :tidak ada

 Pembesaran liver :tidak ada

Ekstremitas

Atas :oedema :tidak ada

:pengerakan :aktif dan bergerak bebas

Bawah :oedema :tidak ada

Varises :tidak ada

Pengerakan :aktif dan bergerak bebas

Reflex patella :(+) kanan dan kiri

III. ANALISA(A):

Diagnosa : Ny.Eusia 35 tahun akseptor kb suntik 1bulan

IV. PENATALAKSANAAN(P):

1. Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas normal yang

ditandai dengan:

TD: 110/ 70mmhg R: 23x/menit

N: 82x/menit T: 36,5°C

2. Memberikan konseling tentang kb suntik 1bulan dan beritahu

tentang efek samping yang ditimbulkan

3. Menyiapkan alat dan obat : -kapas alkohol

a. Spuit

b. Obat KB cyclofem

c. Menyiapkan obat dalam spuit

4. Memberikan injeksi KB 1 bulan pada 1/3 bagian dari spina illiaca

anterior superior secara IM

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan suntik ulang pada tanggal 23

Mei 2015