Anda di halaman 1dari 10

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY.R G1P0A0 DI PMB NIA YULIANTY CANGKUANG


KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2023

Hari/Tanggal : Selasa, 27 Juni 2023 No. Reg : 005/I/ANC/23


Waktu : 08.00 WIB
Tempat : PMB Nia Yulianty
Pengkaji : Yeni Terry Lestary

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas/Biodata
Nama : Ny. R Nama : Tn. D
Umur : 23 tahun Umur : 28 tahun
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/ : Sunda/Indonesia
Bangsa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pabrik Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Pananjung RT 001 RW 008

B. Status Kesehatan
1 Alasan Kunjungan : Kunjungan rutin pemeriksaan kehamilan
.
2 Keluhan Utama : Ibu mengeluh keputihan sejak 1 bulan yang lalu.
. Keputihan berbentuk encer, bening, tidak berbau
dan sedikit gatal
3 Riwayat Obstetri
.
a. Riwayat Kehamilan : G1P0A0
b. HPHT : 10 Januari 2023 TP : 19 Oktober 2023
c. Gerakan janin : Ibu meraskan gerakan usia kehamilan 16 minggu,
gerakan aktif, ±10-20x dalam 24 jam
d. Keluhan saat hamil : Mual muntah, susah BAB
e. Imunisasi TT : TT1 - 24 Mei 2023
f. Obat yang : Tablet tambah darah, kalsium
dikonsumsi
4 Riwayat Menstruasi
.
a. Menarch : 12 tahun
b. Siklus : 30 hari
c. Lamanya : 5-6 hari
d. Banyaknya : 3x/hari ganti pembalut
e. Dismenorrhea : Ada, dihari pertama menstruasi
5 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
.

Persalinan Anak Nifas


Anak Penyulit
Ke Tgl/
U.K Jenis Penolong Kehamilan JK BB PB ASI Penyulit
tahun &persalinan
1 2023 Hamil ini

6 Riwayat Ginekologi
.
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
7 Riwayat KB
.
a. Kontrasepsi dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Tidak ada
c. Kontrasepsi lalu : Pil
d. Lamanya : 1 tahun
e. Alasan berhenti : Ingin memiliki anak
8 Pola sehari-hari
.
No Pola Sehari-hari Sebelum Hamil Saat Hamil
1. Pola Nurisi:
a. Makan
Frekuensi 2x/ hari 3x/ hari
Jenis makanan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Makan Pantangan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
Jenis Minuman
Air Putih Susu, air putih
Frekuensi
5-6 gelas/ hari 7-8 gelas/ hari
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 4-5x/ hari 10-12x/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah
Tidak Ada Tidak Ada
b. BAB
Frekuensi
1x/ hari 1-2x/ hari
Konsistensi
Lembek Lembek
Warna
Kuning feses Kuning feses
Masalah
Tidak ada Tidak ada
3. Pola Istirahat dan Tidur Siang : Tidak Pernah Siang : 1 jam
Malam : 6-7 jam Malam : 7-8jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
4. Personal Hygiene
Mandi 2x/ hari 2x/ hari
Gosok gigi 2x/ hari 2x/ hari
Keramas 3x/ minggu 3x/ minggu
Perawatan payudara Tidak pernah Tidak Pernah
Perawatan vulva Tidak Pernah Tidak pernah
5. Pola Aktivitas Ibu melakukan pekerjaan Ibu melakukan pekerjaan
rumah tanpa bantuan rumah di bantu oleh suami
orang lain
6. Pola Seksual 3x/ minggu Melakukan hubungan
seksual apabila mau.

9. Riwayat Penyakit Ibu dan Keluarga


Ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga tidak pernah memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti : asma, jantung, diabetes, dll serta tidak pernah
memiliki riwayat penyakit menular seperti : hepatitis, TBC, dan tidak pernah
memiliki riwayat penyakit menular seksual.
10. Riwayat sosial, ekonomi dan budaya.
Ibu mengatakan ini merupakan pernikahan yang pertama dan lamanya
pernikahan 1 tahun. Usia pertama kali menikah 22 tahun, dan suami 27 tahun.
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan, dan dapat dukungan dari keluarga
dan suami. Ibu juga mengatakan tidak ada kepercayaan tertentu yang dilakukan
saat kehamilan dan persalinan. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah
suami. Rencana persalinan di tolong oleh Bidan

II. DATA OBJEKTIF


A. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Composmentris
2. Antopometri : LILA : 25 cm
TB : 154 cm
BB sebelum hamil: 48 Kg BB sesudah hamil: 55
Kg
Dengan rumus penghitungan IMT =
Berat Badan ( kg )
Tinggi Badan ( cm )
48
¿
( 1, 54 )2

= 20,23 (Normal)
3. Tanda-tanda Vital : TD: 90/70 mmHg N: 81x/menit
R : 22x/menit S: 36,5oC
4. Kepala
a. Rambut : Rambut lurus, bersih, berwarna hitam, kulit kepala
bersih, bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan
b. Mata : Bentuk mata simetris, gerakan bola mata normal,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik dan
tidak ada nyeri tekan
c. Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada pembengkakan,
tidak ada pengeluaran/secret,tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan
d. Mulut : Bentuk bibir simetris, tidak ada masa, lidah bersih
e. Gigi : Kebersihan gigi baik, tidak ada caries, tidak ada gigi
palsu
f. Telinga : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pengeluaran, fungsi pendengaran baik
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran vena juguralis, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid dan tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
5. Dada dan Payudara
a. Dada
Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris
Auskultasi : Irama jantung reguler, suara paru-paru vesikuler
tanpa rochi dan wheezing
b. Payudara
Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris, puting susu menonjol,
areola bersih, terdapat hiperpigmentasi
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
6. Abdomen
a. Inspeksi : Perut membesar sesuai dengan usia kehamilan,
terdapat striae gravidarum, terdapat linea nigra, tidak
terdapat oedema, tidak terdapat bekas luka operasi
b. Palpasi
TFU : Sepusat
Leopold I : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopold II : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopold III : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopold IV : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perlimaan : Tidak dilakukan pemeriksaan
TBBJ : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Auskultasi
PM (Punctum : 3 jari di atas simpisis
Maximum)
Tempat : Kanan Ibu
Frekuensi : 146x/menit reguler
7. Genitalia Luar (Atas indikasi)
a. Bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Varices : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Oedema : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Massa/Kista : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran secret berwarna putih, kental
dan tidak berbau
8. Pemeriksaan dalam (Atas indikasi)
a. Vulva/vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Portio : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pembukaan : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Ketuban : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Presentasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Penurunan : Tidak dilakukan pemeriksaan
9. Ektremitas
a. Atas
Bentuk : Simetris
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
b. Bawah
Bentuk : Simetris
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Refleks patella : +/+
10. Kulit
Warna : Kuning langsat
Turgor : Normal

B. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)


1. Pemeriksaan Urine
Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Pemeriksaan Darah
Hb : Tidak dilakukan pemeriksaan
Golongan Darah : O
HIV : Tidak dilakukan pemeriksaan
HbsAg : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Pap Smear : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Pemeriksaan lainnya : Tidak ada

III. ANALISA
Diagnosa : G1P0A0 gravida 23 minggu 3 hari usia 23 tahun janin tunggal
hidup intrauterin presentasi bokong dengan keadaan normal
Masalah Potensial : Ibu mengalami keputihan fisiologis
Kebutuhan : Konseling ibu mengenai keluhan pada ibu trimester III

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Bahwa umur
kehamilan ibu 23 minggu 3 hari, keadaan ibu dan janin secara umum baik
Evaluasi: ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Menjelaskan kepada ibu mengenai keluhan yang ibu rasakan bahwasannya keputihqn
saat hamil merupakan hal yang wajar akibat dari perubahan hormonal dan peningkatan
aliran darah di organ reproduksi.
Evaluasi: Ibu terlihat sedikit tenang dengan apa yang di jelaskan oleh bidan tentang
keluhan yang ibu rasakan
3. Menjelaskan kepada ibu mengenai cara membedakan antara keputihan normal dan
abnormal, keputihan normal itu keputihan seperti yang dialami saat ini yaitu berbau
tidak busuk, warna putih bening dan cair. Keputihan yang abnormal itu keputihan yang
berbau busuk warna kuning hingga kehijauan, jumlahnya banyak dan sering
Evaluasi: ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan
4. Memberikan KIE pada pasien tentang cara menjaga kebersihan genetalia, cara
membersihkan setelah bab/bak dengan cara cebok dari arah depan kebelakang lalu
keringkan sebelum menggunakan pakaian dalam.
Evaluasi: ibu mengerti dengan apa yang di jelaskan
5. Memberitahu pasien Jika keputihan banyak saperti saat ini gantilah pakaian dalam jika
sudah sangat mengganggu, tidak dianjurkan memakai pentiliner, tidak dianjurkan juga
memakai cairan pembersih vagina dan pakailah celana dalam yang tidak ketat dan
menyerap keringat
Evaluasi: Ibu mengerti dengan apa yang di jelaskan
6. Memberikan tablet Fe dan menjelaskan cara meminumnya yaitu setiap sore hari atau
malam hari ketika ibu akan tidur dan memberitahu ibu dengan tidak disertai
meminumnya dengan air teh atau susu
Evaluasi: ibu mengerti dengan yang di jelaskan
7. Memberitahukan ibu mengenai tanda bahaya kehamilan seperti perdarahan, sakit
kepala yang hebat, penglihatan kabur, bengkak di wajah dan jari-jari tangan, keluar
cairan per vaginam, gerakan janin tidak terasa, dan nyeri perut yang hebat, dan
menyarankan ibu untuk segera datang ke fasilitas kesehatan terdekat apabila tanda
bahaya kehamilan tersebut dialami oleh ibu
Evaluasi: ibu mengerti dan akan segera ke fasilitas kesehatan terdekat apabila itu
terjadi.
8. Memberitahukan ibu mengenai kunjungan ulang untuk datang satu bulan kemudian
atau apabila ada keluhan atau pun tanda bahaya dan tanda persalinan ibu segera datang
ke fasilitas kesehatan terdekat ataupun Bidan terdekat
Evaluasi: ibu mengerti dengan apa yang disampaikan

Bandung, 27 Juni 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

( Iga Retia Mufti., S.S.T., Bd., M.Kes ) ( Nia Yulianty Kosasih., S.Keb., Bd )

Mahasiswa
( Yeni Terry Lestary )

Anda mungkin juga menyukai