Contoh Pendokumentasian SOAP Pada Masa Nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS 6 JAM

No. Med Rek : 17830993

Tanggal masuk : 09 November 2013

Tanggal / jam pengkajian : 09 November 2013 Pukul: 14.00 WIB

Nama pengkaji : Bidan E

Tempat Pengkajian : BPM

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama Isteri : Ny. T Nama Suami : Tn. S
Umur : 23 th Umur : 27 th
Suku : Jawa Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Kediri Alamat : Ds. Kediri
Tlp : 099xxx Tlp : 0123xxx
B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 09 November 2013 Pukul: 13.30 WIB
2. Alasan kunjungan : Pemeriksaan 6 jam masa nifas
3. Keluhan-keluhan : Ibu mengeluh masih merasa mules pada perut dan
merasa perih pada luka bekas jahitan
4. Riwayat obstetri yang lalu
a. Riwayat haid / menstruasi
Usia Menarche : 12 tahun
Siklus Nenstruasi : 28 hari
Lamanya : 5-7 hari
Banyaknya : 2x ganti pembalut
Disminorhoe : Tidak ada
Teratur / tidak : Teratur
 Keputihan : Tidak
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan ini adalah persalinan yang pertama, tidak pernah keguguran
5. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT : 02-02-2013
b. Taksiran Persalinan : 09-11-2013
c. Keluhan-keluhan pada
Trimester I : Ibu mengatakan mual-mual, pusing, lemas
Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Trimester III : Ibu mengatakan nyeri punggung dan pegal-pegal
d. Pergerakan anak pertama kali : Pada usia kehamilan 24 minggu
e. Bila pergerakan anak sudah terasa pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : 10x-20x, ibu
tidak merasa sakit jika ada pergerakan anak
f. Bila pergerakan anak lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan frekuensi: >15’
g. Keluhan yang dirasakan
1) Rasa lelah : Tidak ada
2) Mual muntah : Tidak ada
3) Nyeri perut : Tidak ada
4) Panas, menggigil : Tidak ada
5) Sakit kepala berat / terus menerus : Tidak ada
6) Penglihatan kaabur : Tidak ada
7) Rasa nyeri / panas waktu BAK : Tidak ada
8) Rasa gatal pada vulva vagina : Tidak ada
9) Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
10) Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada
11) Oedema : Tidak ada
6. Persalinan sekarang
a. Tempat melahirkan : BPM Bidan E
Ditolong oleh : Bidan E
Jenis persalinan : Spontan
Komplikasi / kelainan daalam persalinan : Yidak ada
Lama partus : Kala I : 5 jam 20 menit
Kala II : 1 jam
Kala III : 5 menit
 Kala IV : 2 jam
Placenta : Lahir spontan, lengkap
Panjang tali pusat : 30 cm
Perineum : Laserasi derajat II
Perdarahan : Kala I : Tidak ada
Kala II : Normal
Kala III : Norma
Kala IV : Normal
Tindakan lain : tidak ada
b. Bayi
Lahir tanggal : 09-11-2013 Pukul : 07.30 WIB
BB : 3000 gram PB : 49 cm
Nilai APGAR : 8/10
Catatan bawaan : Tidak ada
Masa gestasi : 39 Minggu
Komplokasi : Kala I : Tidak ada
Kala II : Tidak ada
7. Pola sehari-hari
Tabel pola sehari-hari

No. Pola sehari-hari Sebelum Saat hamil Post partum

hamil

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x / hari 3x / hari 1x / hari
Jenis makanan Nasi, lauk Nasi, lauk Nasi, ikan,
pauk, sayur pauk, sayur sayuran
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
b. Minum
Jenis minuman Air putih, teh, Air putih, Air putih,
susu susu, jus teh manis
Frekuensi 8 gelas / hari > 10 gelas / 5 gelas
hari
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 4-5x/hari 9-10x/hari 2x/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih Kuning
jernih
b. BAB 1x/hari 1x/hari
Frekuensi Lembek Lembek Belum BAB
Konsentrasi Kecoklatan Kecoklatan -
Warna -

3. Pola istirahat dan tidur Siang 1 jam, Siang 2 jam, Setelah

malam 8 jam malam 8 jam persalinan
ibu baru
tidur
sebentatr
 4. Personal Hygine
Mandi 2x/hari 2x/hari Belum
dilakukan
Gosok gigi 3x/hari 3x/hari Belum
dilakukan
Keramas 3x/minggu 4x/minggu Belum
dilakukan
Perawatan payudara Tidak Setiap mandi, -
dilakukan menggunakan
baby oil
Perawatan vulva Setiap mandi, Setiap mandi, Saat BAK
BAB, dan BAB,dan daan saat
BAK, BAK, ganti
membersihkan membersihkan pembalut
vulva dari vulva dari
depan ke depan ke
belakang belakang

5. Pola Aktifitas Ibu hanya Ibu hanya Ibu hanya

mengerjakan mengerjakan tiduran dan
pekerjaan pekerjaan pergi ke
rumah tangga rumah tangga kamar mandi

6. Pola Seksual 3x/minggu, 1x/minggu, Belum

tidak ada tidak ada melakukan
masalah masalah

8. Imunisasi TT 1 tanggal : 05-06-2013 TT2 tanggal: 05-07-2013

9. Riwayat KB
a. Kontrasepsi lalu : Pil
b. Keluhan : Tidak ada
c. Lamanya : 6 bulan
d. Alasan berhenti : Ingin punya anak
10. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
a. Jantung : Tidak ada
b. Ginjal : Tidak ada
 c. Asma/TBC : Tidak ada
d. Hepatitis : Tidak ada
e. Diabetes Melitus : Tidak ada
f. Hipertensi : Tidak ada
g. Epilepsi : Tidak ada
11. Riwayat penyakit keluarga
Jantung : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Diabetes Melitus : Tidak ada
12. Riwayat sosial
Perkawinan : Pertama
Kehamilan ini : Direncanakan dan diterima dengan baik
Perasaan tentang kehamilan ini : Bahagia dan senang
Status perkawinan : Kawin umur : 21 tahun dengan suami
umur : 25 tahun
lamanya : 2 tahun, Anak:-orang
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-taanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Respirasi : 20x/menit
c. Nadi : 80x/menit
d. Suhu : 36,50C

1. Kepala
Rambut : Hitam, tidak rontok, distribusi merata
Muka : Tidak ada oedema, tidak terdapat cloasma gravidarum
Mata
a. Konjung tiva : Merah muda
b. Sklera : Putih
Telinga
a. Simetris : Ya
 b. Pengeluaran : Tidak ada
c. Fungsi pendengaran : Baik
Hidung
a. Simetris :Ya
b. Fungsi penciuman : Baik
c. Polip : Tidak ada
gigi : Bibir lembab, tidak ada stomatitis dan tidak ada perdarahan gusi, gigi tidak caries, keadaan
bersih
2. Leher
a. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan
b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
3. Dada dan payudara
Dada
a. Bentuk : Simetris
b. Bunyi jantung : Normal, tidak ada mur-mur
c. Bunyi paru-paru : Normal, tidak ada wheezing dan stridor
Payudara
a. Bentuk : Simentris
b. Keadaan : Bersih
c. Puting susu : Menonjol
d. Benjolan : Tidak ada
e. Pengeluaran : Ada, colostrum
f. Rasa nyeri : Tidak ada
4. Abdomen
a. Inspeksi
Membesar : Sesuai masa nifas 6 jam
Striae : Ada
Bekas luka operasi : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada
b. Palpasi
Involusi uterus
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
 5. Punggung dan pinggang
a. Posisi tulang belakang : Normal
b. Pinggang nyeri : Tidak ada
6. Ekstremitas
Atas
a. Kebersihan : Baik
b. Warna kuku : Merah muda
c. Oedema : Tidak ada
d. Pergerakan : Aktif
Bawah
a. Warna kuku : Merah muda
b. Kebersihan : Baik
c. Oedema : Tidak ada
d. Pergerakan : Aktif
e. Varices : Tidak ada
f. Refleks patella : +/+
7. Genitalia
a. Vulva / Vagina
Oedema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Keadaan : Bersih
Pengeluaran lochea : Rubra, tidak bau
b. Kelenjar bartholini
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
c. Perineum
rut (keadaan) : Terdapat luka hecting, keadaan bersih tidak bengkak
8. Anus
Haemoroid : Tidak ada
B. Data Penunjang
Laboratorium : Tidak ada
III. ASSESMENT
Diagnosa : P1A0 post partum 6 jam normal
:
 a. Ibu mengatakan melahirkan anak pertama pada tanggal 09-11-2013. Pukul: 07.30WIB
b. Tanggal bayi lahir : 09-11-2013 Jam: 07.30 WIB
Tanggal pengkajian : 09-11-2013 Jam: 15.30 WIB
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,50C
d. TFU 2 jari bawah pusat
e. Kontraksi uterus baik
f. Perdarahan normal
Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

IV. PLANNING
1. Memberitahukan hasil emeriksaan kepada ibu bahwa kondisi ibu pada saat ini dalam
keadaan baik.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan dan senang mendengarnya.
2. Memeriksa TFU dan memastikan kembali uterus berkontraksi dengan baik.
Evaluasi : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi utrus baik.
3. Memastikan kandung kemih dalam keadaan kosong dan mendeteksi adanya perdarahan
primer dan mengajarkan ibu teknik massase, yaitu meletakan tangan diatas perut ibu
kemudian memutarnya secara sirkuler.
Evaluasi : Perdarahan normal dan kandug kemih kosong.
4. Mengajarkan ibu melakukan ambulasi dini, yaitu dengan cara bangun dari tempat tidur dan
belajar ke kamar mandi sendiri atau dengan bantuan keluarga, bila ingin BAK atau BAB.
Evaluasi : Ibu sudah melakukan ambulasi dini, yaitu dengan cara pergi ke kamar mandi
sendiri
5. Melakukan konseling tentang tanda-tanda bahaya masa nifas, yaitu:
a. Uterus teraba lembek / tidak berkontraksi
b. Perdarahan pervaginaam > 500 cc
c. Sakit kepala berat
d. Rasa sakit/panas waktu BAK
e. Penglihaatan kabur
 f. Pengeluaran cairan pervaginam berbau busuk
g. Demam tinggi dimana suhu tubuh ibu >380C
Evaluasi : Ibu mengerti dan apabila ada salah satu tanda bahaya tersebut, ibu akan segera
datang ke tempat pelayanan kesehatan terdekat.

6. Melakukan konseling tentang perawatan luka jahitan pada perineum, yaitu menganjurkan ibu
untuk memebersihkannya menggunakan sabun dan air dingin jangan air hangat, kemudian
mengeringkannnya dengan handuk bersih. Selain itu, menganjurkan ibu untuk mengganti
pembalutnya minimal 3x/hari atau jika sudah tidak merasa nyaman.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan semua penkes yang bidaan berikan dan mengatakan akan
melakukannya sesuai yaang dianjurkan
7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan, karena ASI mengandung
semua bahan yang diperlukan bayi, dapat memeberikan perlindungan terhadap infeksi, dan
merupakan nutrisi yang baik pada bayi untuk tumbuh kembangnya dan menganjurkan ibu
untuk menyusui sesering mungkin.
Evaluasi : Ibu mengatakan akan memberikan ASI ekslusiff 6 bulan.
8. Memberikan penkes tentang nutrisi dan hidrasi yaitu mendukung ibu untuk terus makan
teratur 3x/hari dan mengkonsumsi makanan bergizi seperti lauk pauk, buah dan sayuran, serta
memperbanyak minum yaitu 9-10 gelas / hari agar pencernaan ibu dan produksi ASI lancar.
Evaluasi : Ibu sudah makan nasi 1 kali dengan ikan dan sayur, minum 3 gelas air putih dan
1 gelas teh manis.
9. Mengenjurkan ibu untuk istiraahat daan tidur yang cukup, yaitu tidur siang 2 jam dan tidur
malam 8 jam, serta menjelaskan kepada ibu tentang mungkin terganggunya pola tidur karena
adanya bayi, jadi ibu bisa ikut tidur apabila bayi sedang tidur agar stamina dan kesehatan ibu
terjaga.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mengatakan akan melakukannya sesuai dengan yang
dianjurkan.
10. Mengajakrkan ibu cara menyusui yang baik dan benar,yaitu perut ibu dan perut bayi
menempel berhadapan, posisi ibu duduk dengan punggung rendah pada kursi ataau berbaring
santai, masukan puting ke mulut bayi sehingga atas dan bawah terbuka daan bayi menghisap,
menyendawakan bayi setelah menyusu, untuk mengeluarkan udara lambung.
Evaluasi : Ibu bisa melakukannya dengan baik sesuai yang diajarkan oleh bidan daan bayi
sudah dapat menghisap dan menelan dengan baik.
11. Melakukan konseling perawatan bayi sehari-hari terutama cara mencegah bayi hipotermi
yaitu dengan tetap menjaga kehangatan bayi diantaranya dengan menempatkan bayi di
tempat yang hangat, segera mengganti kain bayi yang basah dengan yang kering dan bersih,
serta selalu memakaikan topi pada bayi. Selain itu, mengajarkan ibu mengenai perawatan tali
pusat yaitu jangan membungkus putung tali pusat atau perut bayi atau mengoleskan caairan
atu bahan apapun ke putung tali pusat, melipat popok di bawah tali pusat, dan jika putung
taali pusat kotor, bersihkan hati-hati dengan air DTT dan sabun dan segera keringkan dengan
menggunakan handuk bersih.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan mengenai perwatan bayi sehari-hari terutama
untuk mencegah byi hipotermi.
12. Mengajarkan ibu cra merawat payudara (Breast Care), yaitu sebelum menyusui, ibu terlebih
daahulu memebersihkan payudaranya dengan mengguankan baby oil, lalu melakukan pijatan
lembut secara memutar ke arah puting susu, kemudian memompresnya sengan air hangat
selama 3 menit, air dingin 2 menit, daan aair hangat lagi 3 menit, lalu bersihkan daan
keringkan.
Evaluasi : Payudara ibu telah dilakukan breast care.
13. Mengajunrkan ibu untuk ber KB pasca salin seperti pil, suntik, IUD, implan atau jika ibu
sudah tidak mengiginkan punya anak lagi, ibu bisa melakukan MOW.
Evaluasi : Ibu mengatakan akan mebicarakan terlebih dahulu dengan suami mengenai
rencana KB apa yang akan dipakai.
14. Menganjurkan ibu meminum vitamin A,. Minum vitamin A 1 tablet segera setelah
melahirkan dan kapsul kedua dimuinum setelah 24 jam vitamin A yang pertama.
Evaluasi : Ibu bersedia minum tablet vitamin A dan ibu mengerti bagaimana cara
mengkonsumsinya.
15. Memberitahukan kepada ibu bahwa akan dilakukan kunjungan rumah pada tanggal 15
november 2013, tetapi apabila ibu ada keluhan ibu boleh menemui bidan kapan saja.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia bahwa akan diadakan kunjungan rumah 6 hari serta
akan datang ke bidan apabila ada keluhan.
16. Ibu dipulangkan pada tanggal 9 November 2013.
Evaluasi : ibu boleh pulang pada tanggal 9 november 2013 pukul 13.30 WIB, dengan hasil
pemeriksaan sebelumpulang: keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis, tekanan
darah: 120/80 mmHg, nadi: 80x/menit, respirasi: 24x/menit, suhu: 36,5 0C, TFU: 2 jari di
bawah pusat dan perdarahan: lochea rubra, dalam batas normla, tidak berbau.
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS 6 HARI

Tanggal pengkajian : 15 november 2013

Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Rumah Ny. T

I. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan tidak ada keluhan
2. Ibu mengaku tidak ada masalah dalam BAB dan BAK
3. Ibu mengatakan sudah tidak merasa mules lagi
4. ASI keluar banyak pada payudara kiri dan kanan
5. Ibu mengatkan masih keluar darah dari vaginanya berwarna kecoklatan
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Respirasi : 24x/menit
c. Nadi : 82x/menit
d. Suhu : 36,80C
Berat badan saat ini : 64 kg
Tinggi badan : 157 cm
BB sebelum hamil : 59 kg
1. Kepala
Mata
a. Konjung tiva : Merah muda
b. Sklera : Putih
2. Dada dan payudara
Dada
a. Bentuk : Smetris
b. Bunyi jantung : Normal, tidak ada mur-mur
c. Bunyi paru-paru : Normal, tidak ada wheezing dan stridor
Payudara
a. Bentuk : Simetris
b. Keadaan : Bersih
c. Puting susu : Menonjol
d. Benjolan : Tidak ada
e. Pengeluaran : Ada, ASI pada payudara kiri dan kana
f. Rasa nyeri : Tidak ada
3. Abdomen
Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Striae : Ada
Palpasi
a. Involusi uterus : TFU : pertengahan pusat dan simfisis
b. Diastasi recti : Tidak dilakukan
4. Genitalia
Vulva / Vagina
Oedema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Keadaan perineum : Bersih, luka perineum baik, tidak bengkak
Pengeluaran pervaginam : Ada, lochea sanguinolenta
5. Ekstremitas
Atas
a. Kebersihan : Baik
b. Warna Kuku : Merah muda
c. Oedema : tidak ada
 d. Pergerakan : Aktif
Bawah
a. Warna kuku : Merah muda
b. Kebersihan : Baik
c. Oedema : Tidak ada
d. Pergerakan : Aktif
e. Varices : Tidak ada
f. Refleks patella : +/+
g. Homman sign : Negatif

III. ASSESMENT
Diagnosa : P1A0 postpartum 6 hari normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
IV. PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa saat ini ibu dalam keadaan
baik.
Evaluasi : Ibu mengerti dan tampak senang dan bahagia
2. Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal dan mendeteksi adanya perdarahan
abnormal.
Evaluasi : TFU sudah tidak teraba, tidak ada perdarahan abnormal dan bau.
3. Memberikan penkes tentang cara menyusui yang baik dan benar, yaitu dengan cara:
a. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi sesering mungkin, jadwaal menyusui teratur aagar
ASI terus terproduksi dengan adannya hisapan bayi.
b. Menganjurkan ibu untuk mencoba beberapa posisi menyusui sampai menemukan posisi
paling tepat baagi bayi untukk menghisap ASI secara optimal.
c. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI saat bayi tidak mengantuk, sehingga bayi dapat
menghisap dengan kuat.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mengatakan akan melakukan anjuran bidan.
4. Memastikan ibu cukup makanan dan cairan serta mendukung ibu untuk terus mengkonsumsi
makanan cukup gizi seimbang dan tinggi protein, seperti sayur dan buah.
Evaluasi : Ibu mengatakan nafsu makan semakin membaik yaitu makan 3x/hari dengan
cukup gizi, makan sayur dan buah, tidak ada makanan ynga dipantang dan minum air putih 8-
9 gelas/hari, dan kadang-kaadang minum susu.
5. Mengingatkan kembali ibu untuk istirahat tidur yang cukup dan mengingatkan kembali pada
ibu tentang cara mengatasi pola istirahat dan tidur yang menjadi kurang karena terganggu
oleh bayi yaitu dengan cara ibu ikut tidur pada saat bayi tertidur.
Evaluasi : Ibu mengatakan sudaah melakukannya.
6. Mendeteksi dan mengkaji ulang pengetahuan ibu mengenai tanda bahaya masa inifas.
Evaluasi : Ibu mengatakan masih mengingatnya dan mengatakan pada saat ini tidak ada
tanda bahaya.
7. Mengkaji ulang ibu mengenai perawatan bayi sehari-hari terutama untuk menjaga bayi agar
tetap hangat dan perawatan tali pusat.
Evaluasi : Ibu mengatakan masih mengingatnya dan dapat menjelaskan kembali cara
perawatan bayi sehari-hari.
8. Mendiskusikan dengan ibu pentingnya mengembalikan otot-otot jalan lahir dan dasar
panggul, yaitu dengan melakukan latihan senam kegel. Mengajarkan ibu cara melakukan
senam kegel, yaitu:
a. Tidur terlentang dengan lengan berada di samping, menarik otot-otot perut sewaktu menarik
nafas, tahan nafas kedalam dan angkat dagu ke dada. Tahan 1-5 hitungan, rileks dan ulangi
hingga 10x.
b. Berdiri dengan tungkai dirapatkan, kencangkan otot perut dan panggul, tahan sampai 5
hitungan. Kendurkan ulangi sampai 10x.
c. Mulai dengan mengrjakan 5 gerakan setiap latihan dan setiap minggu naikan jumlah latihan
dan minggu ke 6 naikkan sebanyak 30x gerakan.
Evaluasi : Ibu bisa mengikuti semua gerakan yang diajarkan dengan baik dan benar dan
ibu mengatakan mau melakukan latihan sendiri dirumah.
9. Memotivasi ibu untuk ber KB
Evaluasi : Ibu mau ber KB setelah 40 hari
10. Memberitahukan kepda ibu bahwa akaan dilakukan kunjungan rumah kembali pada tanggal
23 november 2013, tetapi apabila ibu ada keluhan ibu boleh menemui bidan kapan saja.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia akan diadakan kunjungan rumah kembali dan ibu
akan menemui bidan apabila merasa ada keluhan yang mengganggu.

Diposkan oleh Endriyani Eli di 11/13/2013 06:41:00 AM

Reaksi:
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest
Poskan Komentar
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda