SOAP

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal pengkajian : 16 Januari 2023 Tempat Pengkajian : PMB bidan Nina

Nama Mahasiswa : Siti Indriyani Jam : 23.00 WIB
NPM : 201560411032

A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien Suami
Nama : Ny. Ani Nama : Tn. A
Umur : 28 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl sepanjang jaya Bekasi

2. Alasan datang ke klinik : Ingin periksa kehamilan karena perut mules-mules sejak
jam 18.00 WIB.

3. Keluhan Utama : Ibu mengatakan perut mules-mules teratur sejak jam 18.00 dan
sudah keluar lendir bercampur darah.

4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
1). Jantung : Tidak ada
2). Asma : Tidak ada
3). Tubercolusis : Tidak ada
4). Ginjal : Tidak ada
5). Diabetes Militus : Tidak ada
 6). Malaria : Tidak ada
7). HIV/AIDS : Tidak ada
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1). Jantung : Tidak ada
2). Hipertensi : Tidak ada
3). Tubercolusis : Tidak ada
4). Ginjal : Tidak ada
5). Diabetes Militus : Tidak ada
6). Malaria : Tidak ada
7). HIV/AIDS : Tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Keluarga:
1). Jantung : Tidak ada
2). Asma : Tidak ada
3). Hipertensi : Tidak ada
4). Tubecolusis : Tidak ada
5). Ginjal : Tidak ada
6). Diabetes Militus : Tidak ada
7). Malaria : Tidak ada
8). HIV/AIDS : Tidak ada
9). Kembar : Tidak ada
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 12 tahun
 Siklus : 28 hari
 Lama : 7 hari
 Banyaknya darah : 3x ganti pembalut perhari
 Warna : Merah
 Konsistensi : Cair
 Keluhan : Tidak ada
 Flour Albus : Tidak ada
 HPHT : 1 April 2022
 b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu (Dapat menggunakan
narasi atau matrik).

c. Riwayat kehamilan ,persalinan dan nifas yang lalu

No Tahun Tempat Usia Jenis penolong Penyulit J BB P Keadaan
. persalinan pertolongan hamil persalinan hamil&bersali K B anak
n
1. 2018 Klinik 38 Normal Bidan Tidak ada L 2.600 48 Baik
minggu gr
2. 2020 Klinik 39 Normal Bidan Tidak ada P 3.000 47 Baik
minggu gr
3. Hamil ini

d. Riwayat Kehamilan sekarang

1. Hamil yang ke berapa :G3P2A0
2. HPL : 8 Januari 2023
3. Periksa sebelumnya di bidan berapa kali 5x (TM I, II, III)
4. Keluhan pada
 TM I : Mual dan kadang muntah
 TM II : Kadang lelah
 TM III : Tidak ada
5. Imunisasi T : *Riwayat imunisasi TTsebelum hamil ini : 1 x
Riwayat imunisasi saat hamil ini :2x
6. Obat-obat yang dikonsumsi : Tidak ada
7. Gerakan janin pertama : 5 bulan
*gerakan janin sekarang : Kuat
8. Kebiasaan ibu/keluarga yang berpengaruh negative terhadap kehamilan
(merokok, narkoba, alcohol, minum jamu, dll) : Tidak ada
9. Rencana persalinan : Di Bidan

6. Riwayat kontrasepsi
 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Suntik 1 bulan
 Keluhan terhadap kontrasepsi : Tidak ada
 Alasan tidak menggunakan lagi : Tidak ada

7. Pola hidup sehari – hari

a. Pola makan & minum
 Frekuensi makan ( termasuk ngemil ) : 3x/hari + ngemil 2x
 Komposisi : Nasi, lauk, sayur, & buahan
 Perubahan makan yang dialami : Nafsu makan
 BB sebelum hamil : 48 kg
 Frekuensi minum : 2-3 liter/hari
 Komposisi minum : susu, air mineral
 b. Pola Eliminasi
 Frekuensi BAB & BAK : BAB ( 1x ) BAK ( 7-8 x hari )
 Sifat fases dan urin : BAB ( lembek ) BAK ( kuning jernih )
 Keluhan eliminasi : Tidak ada

c. Pola Hidup Dan Perilaku Kesehatan saat ini

 Pola istirahat & tidur : tidur siang ( 2 jam ) malam (6-7 jam)
 Pekerjaan rutin sehari hari : mengepel, nyapu, mencuci
 Kebiasaan merokok, clubbing, travelling, minuman keras, dan obat
obatan : Tidak ada
 Penggunaan jamu jamuan : Tidak ada
 Pola kebersihan diri : Mandi ( 2x/hari ), keramas (2-3x/hari),
sikat gigi ( 3x/hari ), ganti pakaian dalam ( 3x/hari ).
 Pola hubungan seks : 1-2x dalam seminggu & tidak ada
keluhan

8. Riwayat social
a. Pernikahan
 Status pernikahan : sah
 Jumlah pernikahan :1
 Lama pernikahan : 10 tahun

b. Anggota keluarga yang tinggal serumah

No. Hubungan keluarga Kebiasaan hidup yang Keadaan Kesehatan

mengganggu Kesehatan anggota keluarga
1. Suami Merokok baik
2. Anak pertama - baik
3. Anak kedua - baik
4. Hamil ini - Baik

c. Kepercayaan / budaya / kebiasaan sesuai tradisi yang dianut dan dilakukan ibu
dalam kehamilan ini : Tidak Ada

9. Psikologis
a. Alasan kehamilan ini
Direncanakan
b. Respon ibu, suami dan keluarga terhadap kehamila ini
Bahagia, baik
c. Kecemasan saat ini
Tidak ada
d. Tuntutan terhadap jenis kelamin
Tidak ada
e. Kondisi hubungan ibu dengan suami dan keluarga
 Harmonis
f. Beban fikiran saat ini
Tidak ada

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan fisik dan obstetric

1) Keadaan umun : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Penampilan : Rapih

4) Berat badan saat ini : 68 kg

5) *tinggi badan : 160 cm
6) *IMT : 24,8 kg/m

7) Tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36,8 C
d. Pernapasan : 24x/menit
8) *Lingkar lengan atas ( Lila ) : 24 cm
9) Ujung rambut sampai ujung kaki
a. Rambut
Inspeksi : Tidak ada ketombe, rambut tidak rontok
Palpasi : Tidak nyeri tekan
b. Telinga
Inspeksi : Tidak ada cairan dan tidak ada kotoran
Palpasi :-
c. Muka
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan dan tidak ada cloasma gravidarum
Palpasi :-
d. Mata
Inspeksi : Konjungtiva merah, seklera putih, reflek pupil (+)
Palpasi :-
e. Hidung
Inspeksi : Bersih, tidak ada cairan dan tidak ada sekret
Palpasi : Sinus (-)
f. Mulut
Inspeksi : Tidak pecah-pecah, keadaan bibir lembab, gigi tidak
berlubang, tidak ada pembengkakan gusi, dan tidak ada
pembengkakan tonsil
Palpas :-
g. Leher
Inspeksi : Tidak berwarna kemerahan
Palpasi : Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid
h. Aksila
Inspeksi :-
 Palpasi : Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening
i. Dada dan payudara
 Pembesaran : Sisi kiri dan kanan simetris
 Putting susu : Menonjol
 Areola : Gelap
 kolostrum : Asi sudah keluar
 Rasa nyeri : Tidak ada rasa nyeri
 Benjolan : Tidak terdapat benjolan

j. Abdomen
• Hiperpigmentasi : Tidak terdapat hiperpigmentasi
• Kulit abdomen : Bersih
• Bekas luka operasi : Tidak ada
• Konsistensi : Keras
• Kontraksi Rahim : Tidak ada
• TFU dengan Mc-donald : 33 cm

k. Palpasi Leopod
 Leopold I
TFU: 33 cm, bagian fundus teraba bulat , lembek dan tidak melenting
( bokong ).
 Leopold II
Sebelah kiri perut ibu teraba bagian janin seperti tahanan memanjang
seperti papan ( punggung ), dan sebelah kanan perut ibu teraba bagian
kecil-kecil janin ( ekstremitas)
 Leopold III
Bagian bawah teraba keras dan sudah tidak bisa di goyangkan
(kepala)
 Leopold IV: Kedua tangan pemeriksa sudah tidak bisa bertemu
( divergen ). Bagian terbawah janin sudah masuk PAP 3/5 bagian
 TFU: 33 cm
 TBJ: ( 33-11 ) X 155 = 3410 gram
l. Hasil Auskultasi
• DJJ (ada/tidak) : 145 kali/menit
• Bila ada, teratur/tidak : Teratur
• Punctum maximum : 2-3 jari di bawah pusat sebelah kiri
• Kontraksi uterus : keras,
• Frekuensi : 4x dalam 10 menit,
• Durasi : 50 detik

m. TBJ = 3410 gram

n. Punggung : Bersih, tidak ada bintik kemerahan dan tidak ada nyeri tekan

o. Keadaan Ekstremitas
• Tangan : Tidak ada pembengkakan, bersih, dan tidak ada nyeri
tekan
• Kaki : Terdapat pembengkakan yang fisiologis, bersih dan
tidak nyeri tekan
• Varises : Tidak terdapat varises
• Reflek Patella : Positif
 •
p. Pemeriksaan Dalam:
VT: dinding vagina licin, tidak ada tumor di dinding vagina, porsio tipis
lunak, pembukaan 8 cm, ketuban (+), presentasi kepala di Hodge II, UUK
kanan depan, molage (-)

2. Pemeriksaan Penunjang
1. Hb : 11,2 dl/gr
2. *Golongan Darah :A
3. Protein urin (indikasi) :-
4. Reduksi urin (indikasi) :-
5. *HIV-Sifilis :-

ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan :
Ny. Ani G3 P2 A0 Hamil 39 Minggu Dengan Inpartu Kala I Fase Aktif Janin Tunggal
Hidup Intra Uterine, Presentasi Kepala, UUK Kanan Depan, Molase (-)
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Tidak ada (Berdasarkan Kondisi Klien)
4. Masalah potensial : Tidak ada
5. Kebutuhan Tindakan Segera : Tidak ada
PLANNING
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Pembukaan 8cm, ket (+), kepala H2, DJJ 145x/menit, TD: 110/70 mmHg, N:
80x/menit, Suhu: 36,8⁰C, RR: 24x/menit
Ibu dan keluarga mengerti hasil pemeriksaan
2. Melakukan informed consent dan informed choice
Ibu dan suami mengerti akan penjelasan yg diberikan
3. Memberikan Asuhan Sayang Ibu seperti :
a. Memberi dukungan mental kepada ibu untuk menjalani proses persalinan
b. Menganjurkan suami dan keluarga untuk mendampingi ibu selama proses
persalinan berlangsung untuk memberikan dukungan mental dan psikologis
Suami bersedia mendampingi ibu selama persalinan
c. Menjelaskan tentang teknik relaksasi yang baik dan benar yaitu menarik nafas
panjang dari hidung dan mengeluarkannya melalui mulut saat ibu merasakan
mules untuk mengurangi rasa sakit
Ibu bisa melakukannya
d. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu
Ibu memilih posisi setengah duduk
e. Menganjurkan pada keluarga untuk mengusap punggung ibu untuk
mengurangi rasa sakit
Suami dan keluarga bersedia melakukannya
f. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK
Ibu sudah BAK
 g. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan tubuh terutama genitalia
untuk mencegah infeksi
Ibu bersedia melakukannya
h. Menganjurkan kepada suami dan keluarga untuk memberikan makan atau
minum saat tidak ada his
Suami mengerti dan mau memberikan ibu makan dan minum
i. Menganjurkan ibu untuk tetap mobilisasi sesuai kemampuan ibu
Ibu mobilisasi jalan
4. Observas TD volume unin, dan suhu setiap 2 jam
5. Observasi his. DIJ, nadi setiap 30 menit
6. Observasi tanda-tanda rupture uterin
7. Siapkan partus set, alat alat dan obat-obatan kegawatdaruratan. alat resusitasi
8. Pantau ulang kemajuan persalinan dan PD 4 jam kemudian atau bila ada indikasi
9. Dokumentasikan hasil pemeriksaan kedalam partograf

KALA II
DATA SUBJEKTIF; Tanggal 16 januari 2023 jam 01.00 WIB
Ibu mengatakan merasa ada dorongan yang kuat untuk meneran

DATA OBJEKTIF
 K/U : Baik
 Kesadaran : compos mentis
 TTV
TD : 110/70 mmHg,
Nadi : 90x/menit,
SH : 37 ⁰C,
RR : 24x/menit
 His : 5x10 menit lama 50 detik,
 Leopold IV : Teraba 1/5 bagian
 DJJ : 150x/menit teratur
 Inspeksi : Ada tanda dan gejala kala II
- Tekanan pada anus
- Vulva membuka
- Perineum menonjol
 PD: Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (+), penurunan kepala H III-IV,
posisi UUK Kanan depan, molase tidak ada.

ASSESMENT
1. Diagnosis Kebidanan
Ny. Ani G3 P2 A0 hamil 39 minggu, inpartu kala II, janin hidup tunggal intra uterine,
presentasi kepala, hodge 3-4, UUK Kanan depan, molase (-).
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Amniotomi, menolong persalinan dgn 58 langkah
4. Kebutuhan Tindakan Segera : Amniotomi
5. Masalah potensial : Tidak ada

PLANNING
1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. Melakukan amniotomi (ketuban jernih, bau khas, banyaknya 50 cc, tidak ada bagian
terkecil dari janin yang ikut keluar)
3. Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman untuk meneran
Ibu memilih posisi meneran ½ duduk
4. Memimpin ibu meneran saat ada his dan istirahat saat his tidak ada
5. Mengobservasi DJJ saat his relaksasi: DJJ 150x/menit
6. Memberikan cairan atau nutrisi(intake dan output)
Ibu minum tEH manis ¼ gelas
7. Menolong persalinan dengan 58 langkah APN (bayi lahir spontan pukul 01. 30 WIB
jenis kelamin perempuan ).
8. Melakukan penilaian cepat, (bayi menangis kuat, Pergerakan aktif, warna kulit
kemerahan).
9. Menilai Apgar Score (hasil 9/10)
10. Mengeringkan tubuh bayi dari cairan ketuban kecuali kedua telapak tangan
11. Massase fundus uteri untuk mengetahui tidak ada bayi kedua
Tidak ada bayi kedua
12. Klem tali pusat dan potong tali pusat saat sudah tidak berdenyut, ikat tali pusat
13. Melakukan IMD

KALA III
DATA SUBJEKTIF: tanggal 16 januari 2023 jam 01.30 WIB
 Ibu merasa mules, plasenta belum lahir
 Ibu merasa lega bayi sudah lahir
DATA OBJEKTIF
 KU : Baik,
 Kesadaran : Composmentis
 Keadaan emesional : Stabil
 Palpasi tidak ada janin kedua, uterus teraba keras,
 TFU: sepusat kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, tampak tali pusat didepan
vulva, perdarahan 50 cc.

ASSESMENT
 1. Diagnosis Kebidanan
Ny. Ani P3 A0 Partus Kala III
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Management Aktif Kala III
4. Kebutuhan Tindakan Segera : Management Aktif Kala III
5. Masalah potensial : Tidak ada

PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan, bahwa plasenta akan dilahirkan
2. Melakukan manajemen aktif kala III
- Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 iu im
- Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT), setelah ada tanda pelepasan
plasenta yaitu uterus globuler, tali pusat memanjang dan terdapat semburan darah
maka lahirkan plasenta (plasenta lahir pukul 01.40 WIB)
- Melakukan masase uterus selama 15 detik sampai uterus berkontraksi dengan baik
Kontraksi uterus baik, teraba keras dan globuler
3. Memeriksa kelengkapan plasenta (sisi maternal: kotiledon lengkap, selaput ketuban
lengkap. Sisi fetal: insersi sentralis, Panjang tali pusat 50 cm, tebal 3cm. diameter 20
cm)
4. Memeriksa robekan jalan lahir/perineum (terdapat robekan perineum tingkat II)
5. Menilai jumlah perdarahan (perdarahan 250 cc)
6. Memantau cairan masuk dan keluar

KALA IV
DATA SUBJEKTIF: tanggal 16 JANUARI 2023 jam 01. 45 WIB
 Ibu mengeluh perut masih terasa mules
 Ibu mengeluh masih lelah
DATA OBJEKTIF
 K/U : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Keadaan emosional : Stabil
 TD : 110/70 mm Hg,
 Nadi : 80x/menit,
 Suhu : 37ºC,
 RR : 24x/menit
 Abdomen:
TFU: 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong,
 Perdarahan: 250 cc, terdapat robekan perineum tingkat 2.
ASSESMENT
 1. Diagnosis Kebidanan
Ny. Ani P3 AO partus kala IV
2. Masalah :Robekan perineum tingkat II
3. Kebutuhan : Hekting
4. Kebutuhan Tindakan Segera : Hekting
5. Masalah potensial : Perdarahan, infeksi

PLANNING
1. Menginformasikan hasil pemerikaaan
2. Melakukan penjahitan perineum grade I1
3. Mengobservasi TD, nadi, kontraksi, perdarahan, kandung kemih, dan TFU setiap 15
menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua post partum.
4. Mengajari ibu mengenali kontraksi uterus dan melakukan massase jika kontraksi
lembek
Ibu mengerti dan mampu melakukan massase fundus uteri
5. Mengajarkan ibu untuk mengenali tanda bahaya kala IV seperti uterus teraba lembek,
dan keluar darah banyak agar segera memanggil bidan.
Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
6. Memberikan nutrisi dan hidrasi
Ibu sudah makan dan minum
7. Merapikan alat dan direndam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit,
menempatkan bahan bekas pakai kedalam sampah medis
8. Membersihkan ibu dan dekontaminasi tempat tidur
9. Meyakinkan ibu merasa nyaman
ibu sudah merasa nyaman
10. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
ibu mau menyusui bayinya
11. Memberikan ucapan selamat
12. Melakukan dokumentasi dan melengkapi partograf.