LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN

SOAP NIFAS DI PMB SRI SUARNI,AMD.KEB

KOTA BALIKPAPAN

Oleh

Nama : Sri Suarni

NI M : 152221060

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESEHAN

Asuhan Kebidanan SOAP ini di sah kan pada :

Hari : Sebtu

Tanggal : 27 Mei 2023

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

Devy Eka Widyawati, A.Md.Keb Ida Sofiyanti, S.Si.T., M.Keb

Mahasiswa

Sri Suarni,A.Md.Keb
 ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS FISIOLOGIS
PADA NY. R UMUR 26 TAHUN P2A0 NIFAS 2 JAM
DI PMB SRI SUARNI,AMD.KEB

Tanggal Masuk : 20 Mei 2023 Jam : 03.45 WIB

Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2023 Jam : 03.50 WIB

1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas
Ibu dan Suami
Nama : Ny. R Nama : Tn. U
Umur : 26 Tahun Umur : 36 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat: Kariangau RT 6/ 8
b. Keluhan : Ibu mengatakan saat ini kondisinya baik dan masih merasakan mules-
mules.
c. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Thn Jumlah :± 200cc
Siklus : 28 Hari Keluhan : tidak ada
Lama : 7 Hari Keputihan : saat akan menstruasi
Warna : merah segar
d. Riwayat Pernikahan
Usia Saat Menikah : 21 tahun
Pernikahan ke :1
Lama Pernikahan : 8 tahun
e. Riwayat Persalinan, Nifas Sekarang
 Para : P2A0
Tanggal Persalinan : 20 Mei 2023
Jenis Kelamin : Perempuan
BB/PB/AS : 2400 gr/ 49 cm/ 8,9,10
Jumlah perdarahan : 15 cc
f. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Umur Keadaan
No GPA Persalinan Penolong Nifas
Kehamilan Bayi
1 P1A0 39 mgg Normal Bidan Baik Sehat
2 P2A0 40 mgg Normal Bidan Baik Sehat,
BBLR
2100gr

g. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Seorang
Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya 2 jam yang lalu dalam keadaan
sehat.
2) Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Asma : Tidak ada Kanker : Tidak ada
DM : Tidak ada Torch : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada Hepatitis : Tidak ada
Paru : Tidak ada Operasi : Tidak Ada
TBC : Tidak ada Lain-Lain : Tidak ada
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Asma : Tidak ada Kanker : Tidak ada
Dm : Tidak ada Torch : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada Hepatitis : Tidak ada
Paru : Tidak ada Keturunan Kembar : Tidak ada
TBC : Tidak ada Lain-Lain : Tidak ada
h. Daat Kebiasaan Sehari-hari
No Pola Kebutuhan Selama Nifas
1. Pola Nutrisi Makan:
Frekuensi: 3x sehari
Komposisi: nasi, lauk pauk, sayur, buah
Porsi: sedang
Keluhan: tidak ada
Pantangan: tidak ada
Minum :
Frekuensi: 4x
Komposisi: air putih, susu
Keluhan: tidak ada
2. Pola Eliminasi BAK:
Frekuensi: 4x
Warna : kuning jernih
Bau: khas amoniak
Keluhan: tidak ada
BAB:
Frekuensi: 1x sehari
Konsistensi: lembek
Warna: kuning kecoklatan
Bau: khas feses
Keluhan: tidak ada
3. Pola Istirahat dan Siang :2-3 jam
Tidur Malam : 7 jam
4. Pola Kebersihan Diri Mandi : 2x sehari
Keramas: 3x seminggu
Gosok gigi: 2x sehari
Ganti pakaian: 2x sehari
Ganti Pembalut : 3x sehari
Keluhan: tidak ada
2. Pola Seksual Belum melakukan hubungan seksual
6. Pola Aktivitas Ibu sudah bisa beraktivitas seperti menyapu
 halaman, mencuci baju dan menghindari untuk tidak
melakukan aktivitas yang berat-berat

i. Data Psikologis
Ibu mengatakan sangat senang atas kelahiran anaknya dan keluarga sangat
senang.
j. Riwayat Sosial Budaya
Ibu mengatakn tidak percaya dengan mitos yang ada di daerah mengenai ibu
hamil
k. Data Spiritual
Ibu mengatakan belum melaksanakan sholat 5 waktu karena sedang nifas.
l. Pengetahuan ibu tentang kehamilannya
Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang kelahiran anaknya, keadaan
anaknya, berat badannya.
2. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Cukup
b. Kesadaran : Composmentis
c. Status Emosional : Stabil
d. TTV :
i. TD: 110/70 mmHg
ii. N : 88 x/Menit
iii. S : 36,2 oC
iv. RR: 24 x/menit
e. TB : 160 cm
f. BB : 68 Kg
g. TFU : 2 jari dibawah pusat
h. LILA : 25 cm
2. Status Present
a. Kulit : turgor: normal
b. Kepala
 Rambut : bersih, rambut pendek, warna rambut hitam, lurus, tidak
mudah
rontok
c. Muka : tidak oedem, tidak ada cloasma
d. Mata : simetris, sklera tidak ikterik, pandangan tidak kabur,
konjungtiva merah muda.
e. Hidung : bersih, tidak ada polip
f. Telinga: simetris, bersih, tidak ada kotoran, tidak ada nyeri tekan
g. Mulut : tidak ada stomatitis, gingivitis, ataupun caries dentis
h. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid ada, tidak ada
pembesaran vena jugolaris
i. Dada : simetris, tidak ada retraksi interkostal, tidak ada nyeri
tekan
Jantung: normal, bunyi lup dup, tidak ada bunyi tambahan
Paru-paru : normal, simetris, tidak odema, tidak ada nyeri tekan,
bunyi nafas vasikuler
j. Payudara : puting susu menonjol, keluar cairan susu, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada massa/ tumor, areola hiperpigmentasi
k. Abdomen
1) Hepar : Tidak teraba
2) Linea alba/nigra : Ada
3) Striae gravidarum : Tidak ada
4) TFU : 2 jr dibawah pusat
5) Kontraksi : Keras
l. Genetalia : ada bekas jahitan derajat 1, lochea rubra
m. Ekstrimitas
a) Atas : Simetris, tidak ada oedema, bersih, tidak ada kelainan
b) Bawah : Simetris, bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak
ada kelainan
2. Pemeriksaan Obstetri
a. Inspeksi
 Mamae : putting menonjol, hyperpigmentasi areola, payudara membesar
Abdomen : bersih, perut sedikit membesar terdapat linea nigra
Vulva : terdapat jahitan, pengeluaran lochea rubra
b. Palpasi
Mamae : tidak ada pembengkakan, ASI lancar
Abdomen : kontraksi uterus keras
TFU : 2 jari di bawah pusat
3. ANALISA
1) Diagnosa Kebidanan
Ny. R umur 26 Tahun P2Ao postpartum 2 jam, lochea rubra dengan keadaan ibu
baik
2) Masalah
Ketidaknyamanan
3) Diagnosa Potensial
Tidak Ada
4) Tindakan Segera
Tidak Ada
4. PENATALAKSANAAN
04.00 1. Beritahu hasil pemeriksaan ibu (ibu telah mengetahui
hasil pemeriksaannya)
a. Keadaan umum : Cukup
b. Kesadaran : Composmentis
c. Status Emosional : Stabil
d. TTV :
1) TD : 100/70 mmHg
2) N : 88 x/Menit
3) S : 36 oC
4) RR : 20 x/menit
e. TB : 155 cm
f. BB : 71 Kg
g. TFU : 30 cm
04.05 h. LILA: 25 cm
2. Memberitahu ibu hal yang membuat perutnya mules
Dikarenakan adanya kontraksi uterus untuk kembali ke
keadaan semula sebelum hamil. kontraksi uterus yang
kadang lemah ataupun tidak baik. Cara unruk
mengatasinya dengan cara massase fundus searah jarum
jam, bisa dilakukan sendiri ataupun dengan bantuan suami
(Ibu mengerti tentang masalah yang dialami dan bersedia
04.10
untuk mempraktikkan gerakan masase uterus jika terasa
mules)
04.15 3. Memberitahu Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya post
partum (seperti demam, pusing, payudara bengkak,
perdarahan yang bayak dan berbau,dll).
4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini. Dengan cara ibu
jalan pelan di sekitar tempat tidur, jalan ke wc.
(Ibu bersedia melakukan mobilisasi dini)