Kasus :

Seorang perempuan “N” berusia 26 tahun P 2A0 post partum hari ke 6 datang ke PMB
dengan keluhan ibu merasa lemas, cepat lelah, sering pusing dan mata berkunang-kunang.
ibu mengatakan sering terbangun pada malam hari untuk menyusui dan mengganti popok
dari jam 2 pagi sampai jam 4 pagi terkadang dibantu oleh suaminya yang bekerja sebagai
polisi dalam mengganti popok bayinya. Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit
hipertensi maupun diabetes tidak pernah menderita penyakit menular dan penyakit
keturunan. Hasil pemeriksaan fisik sebagai berikut : TD 90/70 mmHg, nadi 80x/menit,
pernapasan 20x/menit, suhu 36,50C, ASI sudah keluar, konjungtiva pucat, TFU
pertengahan simpisis dan pusat, lochea sangoenolental, tidak ada tanda-tanda infeksi pada
perineum dan kadar HB 10 gr/dL %.
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

ASUHAN KEBIDANAN PADA PEREMPUAN “N” P2A0 PARTUS SPONTAN

BELAKANG KEPALA NIFAS HARI KE-6 DENGAN ANEMIA RINGAN DI PMB
MANDAYANI TANGGAL 13 OKTOBER 2019

I. DATA SUBYEKTIF (HARI MINGGU, TGL 13 OKTOBER 2019, JAM 16.00

WITA)

1. Biodata

Identitas Ibu Suami

Nama : Ny. N Tn. W
Umur : 26 tahun 28 tahun
Agama : Hindu Hindu
Suku Bangsa : Bali, Indonesia Bali, Indonesia
Pendidikan : S1 SMA
Pekerjaan : Guru SD Polisi
Alamat rumah : Jln Bisma Barat Jln Bisma Barat
Telepon/HP : 087688999675 085436279667
2. Alasan Datang
Ibu datang untuk kontrol masa nifas, pasca persalinan 6 hari yag lalu (13 Oktober
2019 )
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bahwa ibu merasa lemas, cepat lelah, sering pusing dan mata
berkunang-kunang sejak 3 hari yang lalu
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari (teratur)
Lama : 5 hari
Konsistensi : Cair
Volume : Ganti pembalut 3 x/hari
 Keluhan : Tidak ada
5. Riwayat Pernikahan
Status pernikahan : Sah
Pernikahan ke : 1 (pertama)
Usia menikah : 21 tahun
Lama menikah : 5 tahun
6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita
Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit/sedang menderita penyakit
jantung, diabetes, hipertensi dan HIV.
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah mempunyai penyakit menular seperti,
penyakit jantung, HIV, hipertensi dan diabetes.
7. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Nifas

Ha Tgl UK JP Penol Temp L/ BB Komp Lakta Komp

mil lahir ong at P Lahir likasi si likasi
ke-

1 18/05/2 Cukup Nor Bidan BPM P 3500 Tidak Lanca Tidak

016 bulan mal gram ada r ada

8. Riwayat kehamilan sekarang (sumber KIA)

A. Pemeriksaan kehamilan
a. Trimester I
Pemeriksaan ANC 2 kali tempat periksa puskesmas yang memeriksa bidan,
dengan keluhan mual muntah pada pagi hari diberikan vitamin B6, saran jika
mual muntah belum teratasi apalagi jatuh pada hiperemesis gravidarum dan
disertai tidak mau makan-minum maka segeralah ke dokter atau kepelayanan
kesehatan terdeka
b. Trimester II
 Pemeriksaan ANC 3 kali tempat periksa puskesmas yang memeriksa bidan,
dengan keluhan batuk pilek, minum banyak cairan untuk mengganti cairan yang
banyak keluar dalam bentuk pilek minum campuran jeruk nipis dan madu yang
diseduh air hangat, saran bila dahak ibu kental dan berwarna kuning kehijauan,
konsutasikan ke dokter.
c. Trimester III
Pemeriksaan ANC 4 kali tempat pemeriksaan PMB yang memeriksa bidan,
dengan keluhan pegal daerah pinggang, lakukan pijat kehamilan dan hindari
kebiasaan duduk atau berdiri terlalu lama, saran jika pegal daerah pinggang
tidak kunjung hilang atau justru terasa lebih sakit segera periksakan ke dokter.
B. Imunisasi lengkap selama kehamilan
Imunisasi TT, hepatitis B, Influenza
9. Riwayat Persalinan
a. Kala I: Berlangsung selama 14 jam, ibu masih bisa berjalan-jalan dan tidak
ada penyulit
b. Kala II: Berlangsung 2 jam dan tidak ada penyulit, lahir bayi pukul 15:00 (tgl
13 oktober 2019), jenis kelamin laki-laki, gerak aktif, warna merah muda,
tangis kuat
c. Kala III: Berlangsung 15 menit, plasenta lahir lengkap, tidak ada klasifikasi,
tali pusat segar.
d. Kala IV: Berlangsung selama 2 jam dan tidak ada penyulit
- Pada ibu: tidak ada perdarahan tidak aktif
- Pada bayi: keadaan 2 jam postpartum, tidak ada cacat bawaan
10. Nifas sekarang
a. Keadaan Ibu: Wajah pucat, lemas, sering pusing, dan mata berkunang-
kunang selama hari.
b. Keadaan Bayi : Dalam keadaan baik denggan APGAR SKOR 9 dan
dilakukan IMD.
11. Riwayat Laktasi Sekarang
Ibu melakukan IMD selama 1 jam, mencapai puting susu pada menit ke 30 dan
memberikan ASI setiap bayi menginginkan atau setiap asi on demand atau sekitar 2
jam tanpa makanan tambahan apapun atau termasuk susu formula
12. Riwayat Bio-Psiko-Sosial Spiritual
a. Biologis
1) Bernafas : ibu tidak ada keluhan dalam bernafas
2) Nutrisi
Makan : ibu makan 3x/hari dengan porsi kecil, dengan menu: nasi,
tempe atau telur, serta kadang-kadang sayur
Minum : 10 gelas/hari minum air putih
Keluhan : tidak ada
3) Eliminasi
BAB : 1x/hari, konsistensi normal dan, tidak ada keluhan
BAK : 3-4x/hari,tidak ada keluhan, konsistensi normal
4) Istirahat Tidur : Ibu mengatakan tidak pernah tidur siang karena ibu sibuk
mengurus bayi dan pekerjaan rumah. Ibu mengatakan sering terbangun pada
malam hari untuk mrenyusui bayinya
5) Aktivitas
Ibu melakukan aktivitas seperti ibu rumah tangga: kegiatan rumah tangga
mencuci baju, menyapu, masak dan merawat bayinya.
6) Personal Hygiene
Mandi 2x sehari pagi dan sore hari, gosok gigi 2x sehari pagi dan sore, lalu
keramas 3x dalam seminggu, ganti pakaian dalam 2x. Ganti pembalut 2-3x
sehari.
7) Perilaku Seksual
Ibu mengatakan belum melakukan hubungan seks setelah 6 hari persalinan
karena merasa nyeri.
b. Psikologis
1) Perasaan ibu saat ini: ibu mengatakan sedikit cemas dengan
keadaannya, karena cepat lelah
2) Penerimaan terhadap kelahiran saat ini: ibu mengatakan menerima dan
senang akan kelahiran bayinya.
c. Sosial
1) Hubungan suami dan keluarga: ibu mengatakan suami dan keluarga
menerima kelahiran bayi
 d. Budaya
Ibu mengatakan pada kelahiran anaknya ada upacara kepus puser dan tidak
mengganggu kesehatan ibu dan bayi
13. Pengetahuan Ibu : ibu sudah mengetahui tentang jenis kb.perawatan masa nifas,
perawatan perineum dan bagi yang laserasi, perawatan bayinya sehari-hari, dan
sudah mengetahui tanda bahaya masa nifas.
14. Riwayat dan Perencanaan KB
1) Sudah : sudah mengetahui jenis KB
2) Belum : ibu mengatakan belum menggunakan KB jenis apapun
3) Rencana : rencana KB yang akan digunakan adalah kb jenis IUD

II. DATA OBYEKTIF (HARI MINGGU TGL 13 OKTOBER 2019 JAM 16 :30
WITA)

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmetis
3. Keadaan emosi : Stabil
4. Tanda-tanda Vital
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,50C
1. Antropometri
BB sekarang : 60 kg
TB : 158 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
1) Rambut : Bersih, tidak ada ketombe dan tidak rontok
2) Telinga : Simetris, bersih, tidak ada pengeluaran secret, tidak ada gangguan
pendengaran
3) Mata : Simetris, bersih, konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik.
4) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada secret
5) Bibir : Pucat
6) Mulut dan gigi : Tidak bersih dan tidak ada karies gigi
 7) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan pelebaran
vena jugularis.
b. Dada : Simetris, tidak ada retraksi/kontraksi otot dada
c. Payudara
1) Bra : Menopang payudara, dan bersih.
2) Payudara : Simetris, bersih, pengeluaran ASI sudah ada, puting susu,
menonjol, tidak ada massa pada payudara, tidak ada benjolan, areola
berhiperpigmentasi, tidak ada lecet.
d. Abdomen
1) Dinding abdomen : Tidak ada striae alba dan linea nigra, tidak ada luka
bekas operasi.
2) Kandung Kemih : Tidak penuh
3) Uterus : TFU pertengahan simpisis dan pusat
4) Diastasis recti : Tidak ada
5) CVAT : Tidak ada
e. Anogenital
1) Vulva dan Vagina : bersih, tidak ada odema, tidak ada varises, lochea
sanguenolental, dan tidak ada tanda-tanda infeksi
2) Perineum : bersih, tidak ada odema, tidak ada varises, tidak ada
tanda-tanda infeksi
3) Anus : Tidak ada hemoroid
f. Ekstremitas
Atas : Simetris, tidak ada odema,tidak ada varises, kuku bersih dan pucat.
Bawah : Simetris, tidak ada odema ,tidak ada varises, kuku bersih dan pucat.
Reflek patella kanan (positif) dan kiri (positif)
3. Pemeriksaan Penunjang : Tanggal 13 Oktober, pukul 16.30 WITA oleh bidan
Hemoglobin : 10 gr%, HB normal 11 gr%.

III. ANALISA
P2A0 partus spontan belakang kepala nifas 6 hari dengan anemia ringan
Masalah : ibu merasa cemas terkait kondisinya saat ibu sekarang dan pemenuhan
nutrisi masa nifas kurang baik itu makan, minum
IV. PENATALAKSANAAN (Tanggal:17 oktober 2019, Pukul: 11.00 WITA )
Pelaksanaan/ implementasi dan Evaluasi
Pelaksanaan :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu. Ibu dan keluarga mengerti dengan
keadaannya sekarang.

2. Meminta persetujuan lisan untuk tindakan selanjutnya atau untuk memberikan

pendidikan kesehatan pada ibu nifas. Ibu setuju diberikan pendidikan kesehatan pada
masa nifas.

3. Memberikan KIE mengkonsumi makanan yang bergizi. Ibu memahami KIE yang
diberikan dan bersedia untuk mengkonsumsi makanan bergizi.

4. Memberikan dukungan moril bahwa keadaan tersebut bisa pulih atau segera normal
kembali.

5. Memberikan KIE istirahat tidur. Ibu mengerti dan akan melakukannya.

6. Memberikan tablet Fe 1x60 mg diiringi dengan minum air putih/jeruk pada malam hari
sebelum tidur. Ibu berjanji akan minum sesuai anjuran.

7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu kedepan. Ibu mengerti
dan akan melakukan kunjungan ulang.

8. Melakukan pendokumentasian SOAP. Dokumentasi sudah sesuai dengan SOAP.