CATATAN HASIL PELAYANAN KB

NAMA TEMPAT PELAYANAN KB : BULAN :

ALAMAT DESA / KELURAHAN : TAHUN : 2023
PESERTA KB JENIS TINDAKAN
ALOKON SEBELUMNYA
TANGGAL PELAYANAN

PELAYANAN BERGERAK
SUMBER ALOKON
ISTRI ALAMAT (PILIH SALAH SATU TINDAKAN YANG DILAYANI)

INFORMED CONSENT

PENGGUNAAN
PASCA KEGUGURAN
STATUS PESERTA KB

PASCA PERSALINAN

ASURANSI
NO

PEMASANGAN
PEMASANGAN

PENCABUTAN
PENCABUTAN
TGL. LAHIR (Format (KHUSUS GANCAR,

PEMBERIAN/
NAMA SUAMI (SESUAI KTP)
tgl : hari/bln/th) UMUR DESA / DUSUN / BANJAR

OPERATIF/
NIK NAMA SESUAI KTP KECAMATAN KOMPLIKASI DAN
contoh : (TH) KELURAHAN DINAS / RW KEGAGALAN)
14/02/1990

DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

123

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023

 REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
R/II/KB/20

BULAN : 0
NAMA FASKES / JARINGAN / JEJARING : 0
ALOKON

KODE TRANSAKSI
SUNTIKAN PIL IMPLAN

KONDOM
SUMBER
NO TGL MUTASI ALOKON

Jumlah PIL
Kombinasi
Kombinasi
3 Bulanan

3 Bulanan
1 Bulanan

Progestin

Progestin

1 Batang

2 Batang
Suntikan
ALOKON

IUD
Jumlah

Jumlah
Implan
Pil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 APBN Pengeluaran untuk pelayanan KB 2 0 0 0 0 0
2 APBD Pengeluaran untuk pelayanan KB 2 0 0 0 0 0
3 MANDIRI Pengeluaran untuk pelayanan KB 2 0 0 0 0 0
4 APBN Sisa Alokon Bulan Lalu 0 0
5 MANDIRI Sisa Alokon Bulan Lalu 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pil
11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023

 REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
R/II/KB/20

BULAN : 0
NAMA FASKES / JARINGAN / JEJARING : 0
ALOKON

KODE TRANSAKSI
SUNTIKAN PIL IMPLAN

KONDOM
SUMBER
NO TGL MUTASI ALOKON

Jumlah PIL
Kombinasi
Kombinasi
3 Bulanan

3 Bulanan
1 Bulanan

Progestin

Progestin

1 Batang

2 Batang
Suntikan
ALOKON

IUD
Jumlah

Jumlah
Implan
Pil

Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0
0 0 0 0
APBN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
APBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SALDO AWAL
MANDIRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH SALDO AWAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
APBN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
APBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL PENERIMAAN
MANDIRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PENERIMAAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
APBN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
APBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL PENGELUARAN
MANDIRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PENGELUARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
APBN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
APBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SALDO AKHIR
MANDIRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL SALDO AKHIR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023

 LAMPIRAN R/I/KB/20

BULAN : 0
FASKES/JARINGAN/JEJARING : 0

PESERTA KB BARU PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN
METODE INFORMED INFORMED TOTAL
NO PB DAN KESERTAAN JKN CONSENT PELAYANAN
KONTRASEPSI CONSENT PB PASCA PB PASCA (Untuk Peserta GANTI CARA CABUT PELAYANAN TOTAL KOMPLIKASI
PENCABUTAN KEGAGALAN KB
(Untuk PB) PERSALINAN KEGUGURAN KB Ulangan) PASANG ULANG ULANGAN BERAT
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023

 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN KB BARU (PB)
MENURUT ASAL AKSEPTOR

BULAN : 0
NAMA FASKES/JARINGAN/JEJARING : 0

METODE KONTRASEPSI

Pil Progestin

Tubektomi
Vasektomi
Suntikan 1

Suntikan 3
Suntikan 3
DESA /

Kombinasi

Kombinasi
JUMLAH

Progestin

Implan 1

Implan 2
Kondom
NO KECAMATAN

Batang

Batang
KELURAHAN PB

IUD
Bln

Bln
Bln

Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 GEROKGAK SUMBERKLAMPOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 GEROKGAK PEJARAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 GEROKGAK SUMBERKIMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 GEROKGAK PEMUTERAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 GEROKGAK BANYUPOH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 GEROKGAK PENYAMBANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 GEROKGAK MUSI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 GEROKGAK SANGGALANGIT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 GEROKGAK GEROKGAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 GEROKGAK PATAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 GEROKGAK PENGULON 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 GEROKGAK TINGA-TINGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 GEROKGAK CELUKANBAWANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 GEROKGAK TUKADSUMAGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUB JUMLAH GEROKGAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 SERIRIT SERIRIT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 SERIRIT UNGGAHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 SERIRIT ULARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023

 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN KB BARU (PB)
MENURUT ASAL AKSEPTOR

BULAN : 0
NAMA FASKES/JARINGAN/JEJARING : 0

METODE KONTRASEPSI

Pil Progestin

Tubektomi
Vasektomi
Suntikan 1

Suntikan 3
Suntikan 3
DESA /

Kombinasi

Kombinasi
JUMLAH

Progestin

Implan 1

Implan 2
Kondom
NO KECAMATAN

Batang

Batang
KELURAHAN PB

IUD
Bln

Bln
Bln

Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

18 SERIRIT RINGDIKIT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SERIRIT RANGDU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 SERIRIT MAYONG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 SERIRIT GUNUNGSARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 SERIRIT MUNDUK BESTALA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 SERIRIT BESTALA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 SERIRIT KALIANGET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 SERIRIT JOANYAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 SERIRIT TANGGUWISIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 SERIRIT SULANYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 SERIRIT BUBUNAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 SERIRIT PATEMON 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 SERIRIT PENGASTULAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 SERIRIT LOKAPAKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 SERIRIT PANGKUNGPARUK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 SERIRIT BANJARASEM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 SERIRIT KALISADA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 SERIRIT UMEANYAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023

 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN KB BARU (PB)
MENURUT ASAL AKSEPTOR

BULAN : 0
NAMA FASKES/JARINGAN/JEJARING : 0

METODE KONTRASEPSI

Pil Progestin

Tubektomi
Vasektomi
Suntikan 1

Suntikan 3
Suntikan 3
DESA /

Kombinasi

Kombinasi
JUMLAH

Progestin

Implan 1

Implan 2
Kondom
NO KECAMATAN

Batang

Batang
KELURAHAN PB

IUD
Bln

Bln
Bln

Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

SUB JUMLAH SERIRIT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

36 BUSUNGBIU SEPANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 BUSUNGBIU TISTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 BUSUNGBIU BONGANCINA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 BUSUNGBIU PUCAKSARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 BUSUNGBIU TELAGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 BUSUNGBIU TITAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 BUSUNGBIU SUBUK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 BUSUNGBIU TINGGARSARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 BUSUNGBIU KEDIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 BUSUNGBIU KEKERAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 BUSUNGBIU BUSUNGBIU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 BUSUNGBIU PELAPUAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 BUSUNGBIU BENGKEL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49 BUSUNGBIU UMEJERO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 BUSUNGBIU SEPANG KELOD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUB JUMLAH BUSUNGBIU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
51 BANJAR BANYUSERI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023

 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN KB BARU (PB)
MENURUT ASAL AKSEPTOR

BULAN : 0
NAMA FASKES/JARINGAN/JEJARING : 0

METODE KONTRASEPSI

Pil Progestin

Tubektomi
Vasektomi
Suntikan 1

Suntikan 3
Suntikan 3
DESA /

Kombinasi

Kombinasi
JUMLAH

Progestin

Implan 1

Implan 2
Kondom
NO KECAMATAN

Batang

Batang
KELURAHAN PB

IUD
Bln

Bln
Bln

Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

52 BANJAR TIRTASARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
53 BANJAR KAYUPUTIH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
54 BANJAR BANYUATIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
55 BANJAR GESING 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
56 BANJAR MUNDUK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
57 BANJAR GOBLEG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
58 BANJAR PEDAWA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
59 BANJAR CEMPAGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 BANJAR SIDETAPA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
61 BANJAR TAMPEKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
62 BANJAR BANJAR TEGEHA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
63 BANJAR BANJAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
64 BANJAR DENCARIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
65 BANJAR TEMUKUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
66 BANJAR TIGAWASA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
67 BANJAR KALIASEM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUB JUMLAH BANJAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
68 SUKASADA SUKASADA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023

 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN KB BARU (PB)
MENURUT ASAL AKSEPTOR

BULAN : 0
NAMA FASKES/JARINGAN/JEJARING : 0

METODE KONTRASEPSI

Pil Progestin

Tubektomi
Vasektomi
Suntikan 1

Suntikan 3
Suntikan 3
DESA /

Kombinasi

Kombinasi
JUMLAH

Progestin

Implan 1

Implan 2
Kondom
NO KECAMATAN

Batang

Batang
KELURAHAN PB

IUD
Bln

Bln
Bln

Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

69 SUKASADA PANCASARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
70 SUKASADA WANAGIRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
71 SUKASADA AMBENGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
72 SUKASADA GITGIT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
73 SUKASADA PEGAYAMAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
74 SUKASADA SILANGJANA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
75 SUKASADA PEGADUNGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
76 SUKASADA PADANGBULIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
77 SUKASADA SAMBANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
78 SUKASADA PANJI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
79 SUKASADA PANJI ANOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
80 SUKASADA TEGALLINGGAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
81 SUKASADA SELAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
82 SUKASADA KAYU PUTIH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUB JUMLAH SUKASADA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
83 BULELENG BANYUASRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
84 BULELENG BANJAR TEGAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
85 BULELENG KENDRAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023

 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN KB BARU (PB)
MENURUT ASAL AKSEPTOR

BULAN : 0
NAMA FASKES/JARINGAN/JEJARING : 0

METODE KONTRASEPSI

Pil Progestin

Tubektomi
Vasektomi
Suntikan 1

Suntikan 3
Suntikan 3
DESA /

Kombinasi

Kombinasi
JUMLAH

Progestin

Implan 1

Implan 2
Kondom
NO KECAMATAN

Batang

Batang
KELURAHAN PB

IUD
Bln

Bln
Bln

Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

86 BULELENG PAKET AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

87 BULELENG KAMPUNG SINGARAJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
88 BULELENG LILIGUNDI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
89 BULELENG BERATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
90 BULELENG BANYUNING 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
91 BULELENG PENARUKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
92 BULELENG KAMPUNG KAJANAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
93 BULELENG ASTINA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
94 BULELENG BANJAR JAWA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
95 BULELENG KALIUNTU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
96 BULELENG KAMPUNG ANYAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
97 BULELENG KAMPUNG BUGIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
98 BULELENG BANJAR BALI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
99 BULELENG KAMPUNG BARU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 BULELENG KALIBUKBUK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
101 BULELENG ANTURAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
102 BULELENG TUKADMUNGGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
103 BULELENG PEMARON 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023

 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN KB BARU (PB)
MENURUT ASAL AKSEPTOR

BULAN : 0
NAMA FASKES/JARINGAN/JEJARING : 0

METODE KONTRASEPSI

Pil Progestin

Tubektomi
Vasektomi
Suntikan 1

Suntikan 3
Suntikan 3
DESA /

Kombinasi

Kombinasi
JUMLAH

Progestin

Implan 1

Implan 2
Kondom
NO KECAMATAN

Batang

Batang
KELURAHAN PB

IUD
Bln

Bln
Bln

Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

104 BULELENG BAKTISERAGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

105 BULELENG SARIMEKAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
106 BULELENG NAGASEPAHA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
107 BULELENG PETANDAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
108 BULELENG ALASANGKER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
109 BULELENG POH BERGONG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
110 BULELENG JINANGDALEM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
111 BULELENG PENGLATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUB JUMLAH BULELENG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
112 SAWAN LEMUKIH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
113 SAWAN GALUNGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
114 SAWAN SEKUMPUL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
115 SAWAN BEBETIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
116 SAWAN SUDAJI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
117 SAWAN SAWAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
118 SAWAN MENYALI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
119 SAWAN SUWUG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
120 SAWAN JAGARAGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023

 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN KB BARU (PB)
MENURUT ASAL AKSEPTOR

BULAN : 0
NAMA FASKES/JARINGAN/JEJARING : 0

METODE KONTRASEPSI

Pil Progestin

Tubektomi
Vasektomi
Suntikan 1

Suntikan 3
Suntikan 3
DESA /

Kombinasi

Kombinasi
JUMLAH

Progestin

Implan 1

Implan 2
Kondom
NO KECAMATAN

Batang

Batang
KELURAHAN PB

IUD
Bln

Bln
Bln

Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

121 SAWAN SINABUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

122 SAWAN KEROBOKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
123 SAWAN SANGSIT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
124 SAWAN BUNGKULAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
125 SAWAN GIRI EMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUB JUMLAH SAWAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
126 KUBUTAMBAHAN TAMBAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
127 KUBUTAMBAHAN PAKISAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
128 KUBUTAMBAHAN BONTIHING 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
129 KUBUTAMBAHAN TAJUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
130 KUBUTAMBAHAN TUNJUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
131 KUBUTAMBAHAN DEPEHA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
132 KUBUTAMBAHAN TAMBLANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
133 KUBUTAMBAHAN BULIAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
134 KUBUTAMBAHAN BILA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
135 KUBUTAMBAHAN BENGKALA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
136 KUBUTAMBAHAN KUBUTAMBAHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
137 KUBUTAMBAHAN BUKTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023

 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN KB BARU (PB)
MENURUT ASAL AKSEPTOR

BULAN : 0
NAMA FASKES/JARINGAN/JEJARING : 0

METODE KONTRASEPSI

Pil Progestin

Tubektomi
Vasektomi
Suntikan 1

Suntikan 3
Suntikan 3
DESA /

Kombinasi

Kombinasi
JUMLAH

Progestin

Implan 1

Implan 2
Kondom
NO KECAMATAN

Batang

Batang
KELURAHAN PB

IUD
Bln

Bln
Bln

Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

138 KUBUTAMBAHAN MENGENING 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUB JUMLAH KUBUTAMBAHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
139 TEJAKULA SEMBIRAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
140 TEJAKULA PACUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
141 TEJAKULA JULAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
142 TEJAKULA MADENAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
143 TEJAKULA BONDALEM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
144 TEJAKULA TEJAKULA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
145 TEJAKULA LES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
146 TEJAKULA PENUKTUKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
147 TEJAKULA SAMBIRENTENG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
148 TEJAKULA TEMBOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUB JUMLAH TEJAKULA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PB ASAL KABUPATEN BULELENG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH PB ASAL LUAR KABUPATEN BULELENG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023

 CARA PENGGUNAAN FORMULIR YANKB23

FORMULIR YANKB23 TERDIRI DARI 5 SHEET :

√ SHEET R1KB INPUT DATA HASIL PELAYANAN KB BULANAN
√ SHEET R2KB INPUT DATA TRANSAKSI ALOKON
√ SHEET Lamp. R1 REKAP HASIL PELAYANAN KB (OTOMATIS TERISI / TIDAK UNTUK DIISI MANUAL)
√ SHEET PB REKAP PESERTA KB BARU YANG DILAYANI BERDASARKAN ASAL AKSEPTOR (OTOMATIS TERISI / TIDAK UNTUK DIISI MANUAL)
√ SHEET Catatan KETERANGAN PENGGUNAAN FORMULIR YANKB23

KOLOM KETERANGAN KASUS SOLUSI / REKOMENDASI CONTOH

√ SHEET R1KB INPUT DATA HASIL PELAYANAN KB BULANAN

- NAMA TEMPAT PELAYANAN KB LENGKAPI IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN KB LENGKAPI SESUAI STATUS FASKES/JEJARING/ JARINGAN PMB PUTU ABC

- ALAMAT DESA / KELURAHAN LENGKAPI IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN KB GUNAKAN HURUF KAPITAL / BESAR BANYUASRI

- BULAN PILIH BULAN PELAKSANAAN PELAYANAN KB

1 NOMOR URUT TIDAK USAH DIISI

TANGGAL PELAYANAN HANYA KETIK TANGGAL SAJA

2 TANGGAL PELAYANAN INPUT DATA HASIL PELAYANAN DIMULAI DARI KOLOM INI 1
TANPA BULAN

3 NAMA SUAMI DIISI SESUAI NAMA IDENTITAS KTP JANGAN MENYINGKAT NAMA WAYAN ARI

4 NIK DIISI SESUAI IDENTITAS KTP NIK TIDAK DIKETAHUI DIISI / DIKETIK ANGKA 9 EMPAT KALI 9999

5 NAMA ISTRI DIISI SESUAI NAMA IDENTITAS KTP JANGAN MENYINGKAT NAMA KOMANG DESI

DIISI DENGAN FORMAT : TGL/BLN/THN TGL. LAHIR ISTRI TIDAK DIISI 31 JULI ATAU 31 DESEMBER SEMENTARA 31/07/1985
6 TANGGAL LAHIR ISTRI
(CONTOH 14/02/1990) DIKETAHUI TAHUNNYA DISESUAIKAN DENGAN UMUR SAAT INI 31/12/1981
AKAN TERISI OTOMATIS APABILA KOLOM 6 (TGL.
7 UMUR
LAHIR) SUDAH TERISI DENGAN BENAR
AKSEPTOR DARI LUAR
8 KECAMATAN PILIH NAMA KECAMATAN ASAL AKSEPTOR KETIK MANUAL NAMA KECAMATAN KINTAMANI
KABUPATEN BULELENG
AKSEPTOR DARI LUAR
9 DESA PILIH NAMA DESA/KELURAHAN ASAL AKSEPTOR KETIK MANUAL NAMA DESA/KELURAHAN KUTUH
KABUPATEN BULELENG

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023

 CARA PENGGUNAAN FORMULIR YANKB23

FORMULIR YANKB23 TERDIRI DARI 5 SHEET :

√ SHEET R1KB INPUT DATA HASIL PELAYANAN KB BULANAN
√ SHEET R2KB INPUT DATA TRANSAKSI ALOKON
√ SHEET Lamp. R1 REKAP HASIL PELAYANAN KB (OTOMATIS TERISI / TIDAK UNTUK DIISI MANUAL)
√ SHEET PB REKAP PESERTA KB BARU YANG DILAYANI BERDASARKAN ASAL AKSEPTOR (OTOMATIS TERISI / TIDAK UNTUK DIISI MANUAL)
√ SHEET Catatan KETERANGAN PENGGUNAAN FORMULIR YANKB23

KOLOM KETERANGAN KASUS SOLUSI / REKOMENDASI CONTOH

AKSEPTOR DARI LUAR
10 DUSUN PILIH NAMA DUSUN/RW ASAL AKSEPTOR KETIK MANUAL NAMA DUSUN/RW
KABUPATEN BULELENG

11 STATUS PESERTA KB PILIH STATUS PESERTA KB SESUAI DAFTAR

PILIH APAKAH PELAYANAN KB MENGGUNAKAN TIDAK USAH DIKETIK, PILIH SESUAI DAFTAR PILIHAN YANG
12 INFORMED CONSENT
INFORMED CONSENT ATAU TIDAK TERSEDIA
PILIH APAKAH PELAYANAN KB MERUPAKAN PASCA TIDAK USAH DIKETIK, PILIH SESUAI DAFTAR PILIHAN YANG
13 PASCA PERSALINAN
SALIN ATAU TIDAK TERSEDIA
PILIH APAKAH PELAYANAN KB MERUPAKAN PASCA TIDAK USAH DIKETIK, PILIH SESUAI DAFTAR PILIHAN YANG
14 PASCA KEGUGURAN
KEGUGURAN ATAU TIDAK TERSEDIA
TINDAKAN PELAYANAN / PILIH JENIS ALOKON YANG DIBERIKAN / DIGUNAKAN / TIDAK USAH DIKETIK, PILIH SESUAI DAFTAR PILIHAN YANG
15
PEMASANGAN DIPASANG TERSEDIA
TIDAK USAH DIKETIK, PILIH SESUAI DAFTAR PILIHAN YANG
16 CABUT PASANG PILIH JENIS ALOKON YANG DICABUT PASANG
TERSEDIA
TIDAK USAH DIKETIK, PILIH SESUAI DAFTAR PILIHAN YANG
17 PENCABUTAN PILIH JENIS ALOKON YANG DICABUT
TERSEDIA

18 ALOKON SEBELUMNYA (KHUSUS PILIH JENIS ALOKON YANG DIGUNAKAN SEBELUMNYA TIDAK USAH DIKETIK, PILIH SESUAI DAFTAR PILIHAN YANG
GANCAR) TERSEDIA

19 PENGGUNAAN ASURANSI PILIH ASURANSI YANG DIGUNAKAN SAAT PELAYANAN TIDAK USAH DIKETIK, PILIH SESUAI DAFTAR PILIHAN YANG
KB TERSEDIA

20 SUMBER ALOKON PILIH SUMBER ALOKON YANG DIBERIKAN/ TIDAK USAH DIKETIK, PILIH SESUAI DAFTAR PILIHAN YANG
DIGUNAKAN / DIPASANG TERSEDIA

21 PELAYANAN BERGERAK HANYA DIISI KHUSUS JIKA MERUPAKAN PELAYANAN TIDAK USAH DIKETIK, PILIH SESUAI DAFTAR PILIHAN YANG
TKBK TERSEDIA

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023


√ SHEET R1KB
√ SHEET R2KB
√ SHEET Lamp. R1
√ SHEET PB
√ SHEET Catatan
KOLOM
√ SHEET R2KB
1 NOMOR
2 TANGGAL PELAYANAN
3 SUMBER ALOKON
4 MUTASI ALOKON
5 KODE TRANSAKSI
6 SUNTIKAN 1 BULANAN
7 SUNTIKAN 3 BULANAN KOMBINASI
8 SUNTIKAN 3 BULANAN PROGESTIN
9 JUMLAH SUNTIKAN
10 PIL KOMBINASI
CARA PENGGUNAAN FORMULIR YANKB23
FORMULIR YANKB23 TERDIRI DARI 5 SHEET :
INPUT DATA HASIL PELAYANAN KB BULANAN
INPUT DATA TRANSAKSI ALOKON
REKAP HASIL PELAYANAN KB (OTOMATIS TERISI / TIDAK UNTUK DIISI MANUAL)
REKAP PESERTA KB BARU YANG DILAYANI BERDASARKAN ASAL AKSEPTOR (OTOMATIS TERISI / TIDAK UNTUK DIISI MANUAL)
KETERANGAN PENGGUNAAN FORMULIR YANKB23
KETERANGAN KASUS SOLUSI / REKOMENDASI CONTOH
INPUT DATA TRANSAKSI ALOKON
NOMOR TIDAK
NOMOR URUT TIDAK USAH DIISI PASTIKAN SUMBER ALOKON SUDAH TERPILIH APBN
OTOMATIS MUNCUL
TANGGAL PELAYANAN HANYA KETIK TANGGAL SAJA
MUNCUL TANDA #### PASTIKAN BULAN DAN TAHUN TIDAK DIKETIK 1
TANPA BULAN
PILIH SUMBER ALOKON YANG DIBERIKAN/ PASTIKAN MEMILIH SUMBER ALOKON PADA SETIAP
DIGUNAKAN / DIPASANG MUTASI YANG TERJADI
PILIH MUTASI ALOKON YANG DILAKUKAN PASTIKAN SISA ALOKON BULAN LALU TELAH TERISI
KODE AKAN TERISI OTOMATIS SESUAI JENIS MUTASI
ALOKON
MUTASI SUNTIKAN 1 BULANAN DIISI ANGKA SESUAI MUTASI YANG DILAKUKAN 25
MUTASI SUNTIKAN 3 BULANAN KOMBINASI DIISI ANGKA SESUAI MUTASI YANG DILAKUKAN 15
MUTASI SUNTIKAN 3 BULANAN PROGESTIN DIISI ANGKA SESUAI MUTASI YANG DILAKUKAN 15
JUMLAH MUTASI ALOKON SUNTIKAN KOLOM JUMLAH AKAN TERISI OTOMATIS
MUTASI PIL KOMBINASI DIISI ANGKA SESUAI MUTASI YANG DILAKUKAN 10
Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023
 CARA PENGGUNAAN FORMULIR YANKB23

FORMULIR YANKB23 TERDIRI DARI 5 SHEET :

√ SHEET R1KB INPUT DATA HASIL PELAYANAN KB BULANAN
√ SHEET R2KB INPUT DATA TRANSAKSI ALOKON
√ SHEET Lamp. R1 REKAP HASIL PELAYANAN KB (OTOMATIS TERISI / TIDAK UNTUK DIISI MANUAL)
√ SHEET PB REKAP PESERTA KB BARU YANG DILAYANI BERDASARKAN ASAL AKSEPTOR (OTOMATIS TERISI / TIDAK UNTUK DIISI MANUAL)
√ SHEET Catatan KETERANGAN PENGGUNAAN FORMULIR YANKB23

KOLOM KETERANGAN KASUS SOLUSI / REKOMENDASI CONTOH

11 PIL PROGESTIN MUTASI PIL PROGESTIN DIISI ANGKA SESUAI MUTASI YANG DILAKUKAN 10

12 JUMLAH PIL JUMLAH MUTASI ALOKON PIL KOLOM JUMLAH AKAN TERISI OTOMATIS

13 KONDOM MUTASI ALOKON KONDOM DIISI ANGKA SESUAI MUTASI YANG DILAKUKAN 5

14 IMPLAN 1 BATANG MUTASI IMPLAN 1 BATANG DIISI ANGKA SESUAI MUTASI YANG DILAKUKAN 5

15 IMPLAN 2 BATANG MUTASI IMPLAN 2 BATANG DIISI ANGKA SESUAI MUTASI YANG DILAKUKAN 5

16 JUMLAH IMPLAN JUMLAH MUTASI ALOKON IMPLAN KOLOM JUMLAH AKAN TERISI OTOMATIS

17 IUD MUTASI ALOKON IUD DIISI ANGKA SESUAI MUTASI YANG DILAKUKAN 15

√ SHEET Lamp. R1 REKAP HASIL PELAYANAN KB (OTOMATIS TERISI / TIDAK UNTUK DIISI MANUAL)
PASTIKAN PENGISIAN SHEET R1KB DAN R2KB SUDAH
SESUAI PETUNJUK DI ATAS

√ SHEET PB REKAP PESERTA KB BARU YANG DILAYANI BERDASARKAN ASAL AKSEPTOR (OTOMATIS TERISI / TIDAK UNTUK DIISI MANUAL)
PASTIKAN PENGISIAN SHEET R1KB DAN R2KB SUDAH
SESUAI PETUNJUK DI ATAS

Catatan Hasil Pelayanan KB Kabupten Buleleng - 2023