1.

Petugas Entri Data REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20 Lembar ………

2. Arsip BULAN : 1 2 3 4 5 6
2023
7 8 9 10 11 12
NAMA FASKES / JARINGAN / JARINGAN : Puskesmas Mapaddegat Kode Provinsi Kode Kab. / Kota No. Register Faskes
No. Jaringan /
Jejaring Faskes

PESERTA KB JENIS TINDAKAN KASUS PENGGUNAAN

STATUS PESERTA KB (Kode)

(Kode) (Kode) ASURANSI SUMBER ALOKON

PELAYANAN BERGERAK
INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN
NO. TANGGAL ISTRI ALAMAT NO. HP

BPJS KESEHATAN
PEMASANGAN

PENCABUTAN
PEMASNGAN
PEMBERIAN/
NAMA SUAMI

KEGAGALAN
OPERATIF/

MANDIRI
LAINNYA
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA TANGGAL LAHIR

TIDAK

APBN

APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Puskesmas Mapaddegat
1 2/2/2023 Ertonius 1 3 0 9 0 3 6 4 0 9 9 5 0 0 0 1 Anjela Merici 27 Tahun Sipora Jaya - 3 √ 8 √ √
2 2/2/2023 Arnoldi 1 3 0 9 0 2 4 6 0 2 9 6 0 0 0 1 Yulid Ipon 27 Tahun Tuapejat 3 √ 3 √ √
3 2/4/2023 Antonius 1 2 0 8 0 1 6 2 0 5 9 5 0 0 0 1 Riris Simarmata 27 Tahun Tuapejat 1 √ 8 √ √
4 2/4/2023 Hendrikus 1 3 0 9 0 3 5 1 0 4 9 5 0 0 0 1 Marlina 27 Tahun Tuapejat 1 √ 8 √ √
5 2/8/2023 Dendi 1 2 7 1 1 0 6 1 1 2 9 5 0 0 0 1 Adinda 38 Tahun Sipora Jaya 2 √ 8 √ √
6 2/8/2023 Suprapto 1 3 0 9 0 8 6 6 0 7 7 7 0 0 0 1 Kuria 42 Tahun Sipora Jaya 3 √ 8 √ √
7 2/10/2023 Rido 1 3 0 2 0 5 4 1 0 7 6 9 0 0 0 7 Rini 40 Tahun Tuapejat 4 √ 8 √ √
8 2/15/2023 Julftri 1 2 0 4 1 1 6 0 9 9 4 0 0 0 0 2 Dedana 27 Tahun Tuapejat 3 √ 3 √ √
9 2/17/2023 Honten 1 3 0 9 0 8 6 6 0 8 8 9 0 0 0 1 Lovi Agustina 32 Tahun Tuapejat 1 √ 3 √ √
10 2/23/2023 Feby 1 3 0 9 0 1 6 3 0 4 9 0 0 0 0 1 Liza Prida 32 Tahun Tuapejat 4 √ 8 √ √
Total Puskesmas Mapaddegat 10 6 2 2 10 10
Poskesdes Tuapejat
1 1/28/2023 1 3 0 9 0 4 5 0 0 5 9 6 0 0 0 2 Rahel Tuapejat 3 √ 3 √ √
2 2/15/2023 1 3 0 9 0 2 4 2 6 6 8 8 0 0 0 1 Ridawati Tuapejat 3 √ 1 √ √
3 2/16/2023 1 3 7 1 0 4 5 5 1 0 8 0 0 0 0 2 Yenni Okta Tuapejat 3 √ 1 √ √
4 2/17/2023 1 3 0 9 0 8 6 6 0 6 8 7 0 0 0 1 Susfarida Tuapejat 3 √ 1 √ √
5 2/25/2023 1 3 0 9 0 8 4 6 1 1 8 4 0 0 0 1 Erliana Tuapejat 3 √ 1 √ √
6 2/25/2023 1 3 0 9 0 8 6 0 1 0 4 1 0 0 0 1 Diana.S Tuapejat 3 √ 1 √ √
7 2/4/2023 1 3 0 1 0 5 5 9 0 7 8 4 0 0 0 2 Warti Setia Tuapejat 3 √ 3 √ √
8 2/4/2023 1 3 0 9 0 8 6 3 0 3 0 1 0 0 0 1 Yuli Putri Tuapejat 3 √ 1 √ √
9 2/8/2023 1 3 0 1 0 6 5 7 1 1 9 5 0 0 0 3 Corry Novrita Tuapejat 3 √ 1 √ √
10 2/8/2023 1 3 0 9 0 8 6 0 1 0 8 5 0 0 0 1 Ria Minda sari Tuapejat 3 √ 1 √ √
11 2/13/2023 1 3 7 1 0 8 4 6 0 6 3 5 0 0 0 6 Sarjeni Tuapejat 3 √ 1 √ √
12 2/13/2023 1 3 0 9 0 8 5 8 0 9 8 9 0 0 0 1 Tisa Tuapejat 3 √ 1 √ √
13 2/13/2023 1 3 0 9 8 8 4 1 0 1 8 1 0 0 0 1 Nelda Tuapejat 3 √ 1 √ √
14 2/23/2023 1 3 0 1 4 4 3 0 5 8 8 0 0 0 0 2 Fitriani Tuapejat 3 √ 3 √ √
15 2/26/2023 1 3 0 9 0 8 6 0 0 9 7 7 0 0 0 3 Vivi Sumanti Tuapejat 3 √ 3 √ √
16 2/26/2023 1 3 0 9 0 8 4 9 1 2 9 8 0 0 0 2 Venny Tuapejat 3 √ 3 √ √
17 2/26/2023 1 3 0 9 0 8 4 1 1 2 7 5 0 0 0 1 Santi narli Tuapejat 3 √ 3 √ √
Total Poskesdes Tuapejat 17 17 17 17
Pustu Sipora jaya
1 2/7/2023 Irman Susanto 1 7 0 3 0 7 5 6 0 3 8 8 0 0 0 1 Santri Sipora Jaya 3 √ 3 √ √
Total Pustu Sipora Jaya 1 1 1 1
Pustu Sidomakmur
1 2/5/2023 Baharudin 1 2 1 4 9 3 6 5 0 9 8 3 0 0 0 2 Elvinda 9/25/1983 Sidomakmur 3 √ 3 √ √
2 2/16/2023 Afrial 1 3 0 9 0 8 4 1 1 0 8 3 0 0 0 1 Letih jamilah 10/1/1983 Sidomakmur 3 √ 3 √ √
3 2/17/2023 Parlin 1 3 0 9 0 8 4 7 0 6 8 8 0 0 0 1 Junita 6/7/1988 Sidomakmur 3 √ 3 √ √
4 2/17/2023 Dasman 1 3 1 2 0 8 4 9 0 1 8 6 0 0 0 1 Melda Riza 1/9/1986 Sidomakmur 3 √ 3 √ √
5 2/21/2023 Gelsa Mirdawati Sidomakmur 3 √ 3 √ √
6 2/26/2023 Philipus 1 3 0 9 0 8 6 6 0 8 0 4 0 0 0 3 Rosalina 8/27/2004 Sidomakmur 3 √ 3 √ √
7 2/26/2023 Yanu 1 3 0 9 0 6 4 2 0 8 8 0 0 0 0 1 Ervin 4/12/1991 Sidomakmur 3 √ 3 √ √
Total Pustu Sidomakmur 7 7 7 7

Pustu Bukit Pamewa

1 1/31/2023 Abi 1 3 7 1 1 1 4 2 1 2 8 8 0 0 0 7 Dewi Bukit Pamewa 3 √ 1 √ √
2 2/6/2023 Jamilatun Bukit Pamewa 3 √ 3 √ √
3 2/9/2023 Asep 1 3 0 7 0 6 5 2 1 2 9 2 0 0 0 1 Tri Bukit Pamewa 3 √ 3 √ √
4 2/10/2023 Slamet 1 3 0 9 0 8 6 7 0 5 9 3 0 0 0 1 Tunjiah Bukit Pamewa 3 √ 3 √ √
5 2/13/2023 Edi Desi Bukit Pamewa 3 √ 4 √ √
Total Pustu Bukit Pamewa 5 5 1 4 1 4
Pustu Goiso Oinan
1 1/31/2023 Aprijal 1 3 0 9 0 8 5 0 0 7 8 0 0 0 0 2 Endang Goiso Oinan 3 √ 3 √ √
2 2/9/2023 Hendri 1 3 0 9 0 8 5 7 0 7 9 0 0 0 0 1 Ermawati Goiso Oinan 3 √ 4 √ √
Total Pustu Goiso Oinan 2 2 1 1 1 1
Poskesdes Pogari
1 1/23/2023 jalmira Jalmira Pogari 3 √ 3 √ √
2 2/12/2023 Nael Ita Pogari 3 √ 3 √ √
3 2/16/2023 Novri Pogari 3 √ 3 √ √
4 2/17/2023 Pusparina Pogari 3 √ 3 √ √
5 2/21/2023 Palesman Juhel Pogari 3 √ 3 √ √
6 2/21/2023 Asmen Marsenita Pogari 3 √ 3 √ √
Total Poskesdes Pogari 6 6 6 6
Pustu Berkat
1 1/24/2023 pikramsa 1 3 0 9 0 8 4 2 0 4 0 0 0 0 0 2 Lismawati Berkat 3 √ 3 √ √
2 1/24/2023 ali sababalat Fridenista Berkat 3 √ 3 √ √
3 1/25/2023 Martin 1 3 0 9 0 8 6 0 0 9 8 0 0 0 0 1 Marsalina Berkat 3 √ 3 √ √
4 1/25/2023 Usman 1 3 0 9 0 8 4 7 0 8 8 8 0 0 0 2 warni Berkat 3 √ 3 √ √
5 1/25/2023 Gemor 1 3 0 9 0 8 4 7 0 4 9 0 0 0 0 1 Ilderia Berkat 3 √ 3 √ √
6 1/31/2023 Elipar Lusi Berkat 3 √ 3 √ √
7 1/31/2023 Jertius Porgina Berkat 3 √ 3 √ √
8 2/2/2023 Piusman 1 3 0 9 0 8 0 3 0 8 8 9 0 0 0 1 Aida Berkat 3 √ 3 √ √
9 2/6/2023 Restu 1 3 0 9 0 8 3 0 5 9 8 0 0 0 0 1 martina Berkat 3 √ 3 √ √
10 2/8/2023 Tarsi 1 3 0 9 0 8 7 0 1 2 8 2 0 0 0 1 Saloria Berkat 3 √ 3 √ √
11 2/10/2023 Anjel 1 3 0 9 0 8 5 1 0 7 7 2 0 0 0 1 Rosta Berkat 3 √ 3 √ √
12 2/23/2023 Agus 1 3 0 9 0 8 4 4 0 7 9 1 0 0 0 1 Mawar Berkat 3 √ 3 √ √
Total Pustu Berkat 12 12 12 12
Poskesdes Pukarayat
1 2/14/2023 Asmawati Pukarayat 3 √ 3 √ √
2 2/14/2023 1 3 0 9 0 8 5 7 1 2 8 8 0 0 0 1 Desma Pukarayat 3 √ 3 √ √
3 2/14/2023 Nora Pukarayat 3 √ 3 √ √
4 2/14/2023 1 3 0 9 0 8 6 6 0 7 8 9 0 0 0 1 Berjabani Pukarayat 3 √ 3 √ √
5 2/14/2023 1 3 0 9 0 8 6 6 0 7 7 4 0 0 0 1 Darlis Pukarayat 3 √ 3 √ √
6 2/18/2023 1 3 0 9 0 8 5 6 0 2 8 3 0 0 0 1 Ermina Pukarayat 3 √ 3 √ √
Total Poskesdes Pukarayat 6 6 6 6
TOTAL PUSKESMAS MAPADDEGAT 66 62 2 2 12 54 12 54
1) KETERANGAN KODE :
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikai Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (Ö)
Tuapejat, 28 Februari 2023
Kepala Puskesmas Mapaddegat Pemegang Program KB

Steffanie Ribkha Euodia,SKM Ruth Tasirileleu,AMKeb

NIP : 198810042011012019 NIPPPK: 199303302022212002
1. Petugas Entri Data REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI R/II/KB/20 Lembar ………
2. Arsip 1 2 3 4 5 6
BULAN : 2023
7 8 9 10 11 12

NAMA FASKES / JARINGAN / :PUSKESMAS MAPADDEGAT Kode Kab. / No. Jaringan /

JARINGAN Kode Provinsi Kota No. Register Faskes Jejaring Faskes

ALOKON
SUMBER ALOKON

KODE TRANSAKSI
No. TANGGAL MUTASI ALOKON SUNTIKAN (vial) PIL (cycle) IMPLAN (set)
KONDOM
(lusin) IUD (buah)
(Kode)

3 Bulanan 3 Bulanan Pil 1 Batang 2 Batang

1 Bulanan Kombinasi Progestin Kombinasi Pil Progestin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
: APBN 177 75 15 20
SALDO AWAL : APBD
: MANDIRI 10 20
1 2/8/2023 1 1 200 10
2 2/21/2023 1 3 140
2/2/2023 1 2 1 1

2/4/2023 1 2 2

2/8/2023 1 2 2
6 2/15/2023 1 2 1
7 2/17/2023 1 2 1
8

10

11

12
: APBN 200 10
TOTAL PENERIMAAN : APBD
: MANDIRI 20
: APBN 143 5 0
TOTAL PENGELUARAN : APBD
: MANDIRI 0
: APBN 57 177 75 10 30
SALDO AKHIR : APBD
: MANDIRI 10 20

KETERANGAN KODE :
1) Kode Sumber ALOKON 2) Kode Transaksi
1 : APBN 1 : Penerimaan / Pembelian 4 : Pengeluaran ke Faskes lainnya (kondisi tertentu)
2 : APBD 2 : Pengeluaran untuk pelayanan KB 5 : Rusak
3 : MANDIRI 3 : Pengeluaran Faskes untuk distribusi alokon ke jariangan atau jejaring 6 : Kadaluarsa
Tuapejat, 28 Februari 2023
Kepala Puskesmas Mapaddegat Pemegang Program KB

Steffanie Ribkha Euodia,SKM Ruth Tasirileleu,AMKeb

NIP: 198810042011012019 NIPPPK: 199303302022212002
1. Petugas Entri Data REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI R/II/KB/20 Lembar ………
2. Arsip 1 2 3 4 5 6
BULAN : 2023
7 8 9 10 11 12
NAMA FASKES / JARINGAN / JARINGAN PUSKESMAS MAPADDEGAT Kode Provinsi Kode Kab. / Kota No. Register Faskes
No. Jaringan /
Jejaring Faskes

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PEMBERIAN PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
PEMBERIAN INFORMED
NO. METODE INFORMED PB DAN KEPESERTAAN JKN CONSENT (Untuk
KONTRASEPSI CONSENT PB PASCA PB PASCA Peserta KB
(Untuk PB) PB JKN GANTI CARA PELAYANAN ULANG PENCABUTAN KOMPLIKASI KEGAGALAN
PB NON JKN TOTAL PB PERSLINAN KEGUGURAN Ulanganan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN 2 2
2 2 1 2 2
6 SUNTIKAN 1 1
1 58 58
7 PIL
2
JUMLAH 3 3 3
60 1 62 2

Tuapejat, 28 Februari 2023

Kepala Puskesmas Mapaddegat Pemegang Program KB

Steffanie Ribkha Euodia,SKM Ruth Tasirileleu,AMKeb

NIP: 198810042011012019 NIPPPK: 199303302022212002
 LAPORAN PROGRAM IBU
PUSKESMAS MAPADDEGAT
KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI TAHUN 2023

Bulan : FEBRUARI 2023 Form 6

Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Cara Modern
No NAMA DESA Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah KB Aktif KB Pasca PUS 4T Efek Komplik Kegagala Drop
PUS ALKI Samping Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
PUS PUS 4T PUS ALKI Persalinan Ber KB asi n Out
Abs % Ber-KB
1 TUAPEJAT 2,665 68 7 374 14.03 0 32 0 0 0 2 11 24 259 12 54 13 1 0 0 0 0 0 0 0

2 SIPORA JAYA 1,127 411 5 744 66.02 0 238 0 0 0 0 14 161 384 51 127 6 1 0 0 0 0 0 0 0

3 SIDOMAKMUR 455 40 2 74 16.26 0 19 0 0 0 0 5 9 42 0 14 4 0 0 0 0 0 0 0 0

4 BUKIT PAMEWA 378 13 2 102 26.98 0 13 0 0 0 0 7 11 56 1 24 3 0 0 0 0 0 0 0 0

5 GOISO'OINAN 548 67 3 82 14.96 0 17 0 0 0 0 5 20 39 0 17 1 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 5,173 599 19 1,376 26.60 0 319 0 0 0 0 2 42 225 780 64 236 27 2 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
PUS ALKI : PUS yang istrinya mengalami salah satu dari gejala : Anemia, LILA <23,5 cm, Penyakit Kronis, atau IMS

Tuapejat,28 Februari 2023

Kepala Puskesmas Mapaddegat Pengelola Program KB

Steffanie Ribkha Euodia, SKM Ruth Tasirileleu,AMKeb

NIP: 198810042011012019 NIPPPK: 199303302022212002