1.

Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
3 5 7 4 0 1 9 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ FASKES KADEMANGAN 7 8 9 10 11 V
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 01-Dec-2023 SABAR 3 5 7 4 0 1 5 5 1 0 8 1 0 0 0 1 NURHAYATI 15-Oct-1981 DSN MELATI 1 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0

2 01-Dec-2023 SUKIRMAN 3 5 7 4 0 1 4 5 0 4 6 8 0 0 0 2 NUR ROCHMATINI 05-Apr-1968 BLOK PASAR 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0 0

3 01-Dec-2023 AZIZ 3 5 7 4 0 1 4 3 0 6 8 2 0 0 0 2 NGATINI 03-Jun-1982 KADEMANGAN 1 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0

4 01-Dec-2023 FRANDIKA 3 5 7 4 0 1 4 9 0 1 0 2 0 0 0 1 SITI AISYAH 09-Feb-2002 KADEMANGAN 1 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0

5 01-Dec-2023 AHMAD MASTURI 3 5 7 4 0 1 5 0 0 3 7 2 0 0 0 2 SITI CHOTIDJAH 10-Mar-1972 BLOK TRIWUNG 1 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0

6 01-Dec-2023 SOLIHIN 3 5 7 4 0 1 6 6 0 5 8 1 0 0 0 1 TITIK YULITININGSIH 26-May-1981 JL CISADANE 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0 0

FIRA MAIDATUL
7 01-Dec-2023 MUHAMMAD RIZKI 3 5 7 4 0 4 4 8 0 8 9 9 0 0 0 2 08-Aug-1999 JL BENGAWAN SOLO 1 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0
HASANAH

8 01-Dec-2023 HISBULLAH HUDA 3 5 7 4 0 1 5 0 0 4 8 4 0 0 0 7 SULAILA 10-Apr-1984 BLOK SEPENI 1 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0

9 02-Dec-2023 AHMAD FAUZI 3 5 7 4 0 1 5 3 1 0 9 2 0 0 0 2 ELFI YULIANA 13-Oct-1992 DSN MELATI 1 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0

10 02-Dec-2023 AGUS DERMAWAN 3 5 7 4 0 1 4 7 0 8 9 3 0 0 0 2 ERLIS AGUSTIN 07-Aug-1993 KADEMANGAN 1 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0

11 02-Dec-2023 ABD HADI 3 5 7 4 0 1 4 1 0 7 6 3 0 3 9 9 TIDJA 10-Nov-1963 BLOK TANJUNG 1 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0

BEBUN
12 02-Dec-2023 3 5 7 4 0 5 4 7 0 3 8 4 0 0 0 3 SITI AMINAH 07-Mar-1984 KADEMANGAN 1 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0
SUHERMANTO

13 02-Dec-2023 SAPIK 3 5 7 4 0 1 4 1 0 7 7 2 0 0 0 2 ETI 01-Jul-1972 KADEMANGAN 1 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0

14 02-Dec-2023 ABDUL SALIM 3 5 7 4 0 1 4 5 0 3 7 9 0 0 1 0 SUMIATI 05-Mar-1979 BLOK PASAR 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0 0

15 02-Dec-2023 KAMALUDIN 3 5 7 4 0 1 4 4 1 2 9 4 0 0 0 1 DEWI HANDAYANI 04-Dec-1994 KADEMANGAN 1 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 6
3 5 7 4 0 1 9 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ FASKES KADEMANGAN 7 8 9 10 11 V
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
2 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
4 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
5 PIL 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
6 PIL 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
7 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
9 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
10 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
13 PIL 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
14 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 12 15 0 15 15 0 0 0 0 0 0 0

Kota Probolinggo , 04-December-2023

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

VITESSA NOVITAWATI
( .................................................................................................)
199309162022032005

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu