Anda di halaman 1dari 5

1.

Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

V 2 3 4 5 6
7 4 0 7 0 0 1 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ Puskesmas Wangi-Wangi 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON


(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

06-January-2022 10-February-
1 AWAL 7 4 0 7 0 1 5 0 0 2 9 9 0 0 0 2 TIANSI KELURAHAN WANCI 081241482274 1 1 1 0 3 1 0 0 1 0 0 0
1999
07-January-2022
2 HARMIN 7 4 0 7 0 1 4 1 0 7 9 0 0 1 3 8 SAMIRIA 01-July-1990 KELURAHAN PONGO 082196535003 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

07-January-2022 28-February- LINGKUNGAN TOPA 2 KELURAHAN


3 LA ODE HAJIADIN 7 4 0 7 0 1 4 1 0 3 8 1 0 0 0 3 WA ODE HERLANI 081242731726 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
1981 WANCI
08-January-2022 DESA PADARAYA MAKMUR
4 ADNAN 7 4 0 7 0 1 4 1 0 7 0 1 0 0 6 4 CICI WATY 01-July-1982 085298296178 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
DUSUN PADA JAMBU
08-January-2022 DESA PADARAYA MAKMUR
5 ISMAIL FLORES 7 4 0 7 0 1 4 1 0 7 6 8 0 0 7 5 WA LISA 01-July-1968 085295429678 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
PADA JAMBU
08-January-2022
6 LA NALU 7 4 0 4 3 0 1 4 0 6 8 7 0 0 0 1 WA MARWAN 01-June-1987 LING PONGO 2. KEL. PONGO 082393084494 1 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

08-January-2022 23-August-1986
7 LAODE SAFARUDIN 7 4 0 7 0 1 6 5 0 8 8 6 0 0 0 3 WAEE LINGKUNGAN WOUA 082239355556 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

10-January-2022
8 LA HAJUFA 7 4 0 7 0 1 4 2 0 4 9 1 0 0 0 2 HARMINA 02-April-1991 DUSUN WAKALARA TINDOI 082336472855 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

10-January-2022
9 SARIADIN 7 4 0 7 0 1 4 4 0 4 9 2 0 0 0 1 NUSIANI 04-April-1992 LINGK PONGO I 082290599031 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

11-January-2022
10 LA ANE 7 4 0 7 0 1 4 1 0 7 7 4 0 0 0 1 METI 01-July-1974 LING.PONGO 2. KEL. PONGO 085242282441 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

11-January-2022 30-December- LINGK AMPUPU KEL WANDOKA


11 LD MAHARUDIN 7 4 0 7 0 1 7 0 1 2 9 7 0 0 0 1 JUBAEDA 082292199329 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
1997 SELATAN
11-January-2022 31-December-
12 LD RASMAN 7 4 0 7 0 1 7 1 1 2 9 2 0 0 0 6 SITI NORMA LINGK TEBANGKA KEL WANCI 082195345812 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
1992
14-January-2022 09-October-1989
13 ARIANTO 7 4 0 7 0 1 4 9 1 0 8 9 0 0 0 1 NURAMPUNI WOUA 082188569329 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

14-January-2022 28-January-2005
14 LA HERMAN 7 4 0 7 0 1 6 8 0 1 0 5 0 0 0 3 MARLINDA PADA RAYA MAKMUR 082197723400 1 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

17-January-2022 09-September-
15 LAODE NIA 7 4 0 7 0 1 4 9 0 9 7 4 0 0 0 1 JAENAB SABTU SUAUN WAKOMBA 082187705892 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
1974
21-January-2022 WA ODE RAHMIATUN, 07-August-1983
16 ACH ZHARICO 7 4 0 7 0 5 4 7 0 8 8 3 0 0 0 1 LINGK. OINANTOOGE 085342595436 1 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
AMKL
27-January-2022
17 KHAIDIR 7 4 0 7 0 1 6 0 0 6 8 9 0 0 0 4 WA ODE DEWI 20-June-1989 LINGKUNGAN WANDOKA 1 082211295090 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

06-January-2022 07-August-1988
18 LA ODE HERZA 7 4 0 7 0 5 4 7 0 8 8 8 0 0 0 3 RAMUSIA S.P.T DUSUN TOPA 085342217494 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

11-January-2022 04-February- LINGKUNAN TENGAH WANDOKA


19 HASANUDIN 7 4 0 7 0 1 4 4 0 2 8 3 0 0 0 1 ZAMNAH 082391817485 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
1983 SELATAN
14-January-2022 DESA PADARAYA MAKMUR DUSUN
20 BADARUDIN 7 4 0 7 0 4 5 9 0 3 8 1 0 0 0 1 WA ELFIANI 19-March-1981 082198461774 1 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
PADA NGKUKU
14-January-2022 02-August-1993 DUSUN WAGINOPO DESA
21 LA AKRIMUN 7 4 0 7 0 1 4 3 0 8 9 3 0 0 0 2 MALIYATI 082398460626 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
WAGINOPO

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA
17-January-2022 03-August-1984
1 DODIMAN 7 4 0 7 0 1 4 3 0 8 8 9 0 0 0 2 WAODE ASRIANI.D OGUU 082344012024 1 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

17-January-2022 31-January-1980
2 LA AILI 7 4 0 7 0 1 3 1 0 1 8 0 0 9 0 8 JUMIATI LINGKUNGAN PONGO I 081343898652 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

21-January-2022 12-October-1995
3 ASTOR SAFILANO 7 4 0 7 0 1 5 2 1 0 9 5 0 0 0 1 ENIWATI LINGK LESAA II. 082187973181 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

21-January-2022
4 LA ANE 7 4 0 7 0 1 5 9 0 3 8 1 0 0 0 1 WA ELWIANI 19-March-1981 DUSUN PADA UE 082198461774 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

24-January-2022
5 JAHIONO 7 4 0 7 0 1 5 4 0 5 8 9 0 0 0 1 SUKARNI 14-May-1989 LINGKUNGAN TEEKOSAPI 085219582775 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

24-January-2022 DUSUN TOLIAMBA JAYA DESA


6 LD RUSDIANTO 7 4 0 7 0 1 4 8 0 6 9 9 0 0 0 1 WA YITA 08-June-1999 082291802341 1 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
WAGINOPO
26-January-2022 07-February-
7 LD. ELIADIN 7 4 0 7 0 1 4 7 0 2 0 1 0 0 0 3 SALMA WANDOKA 085363618922 1 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
2001
27-January-2022 LINGKUNGAN TOPA 2 KELURAHAN
8 ARZAH 7 4 0 7 0 1 6 2 0 5 9 7 0 0 0 1 WA MISI 22-May-1997 081354923943 1 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
WANCI
27-January-2022
9 HASBUDIN 7 4 0 7 0 1 4 1 0 7 9 4 0 0 8 0 WA IPA 01-July-1994 DUSUN PADA UE 085254338944 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0 0

28-January-2022 MULIADIN 21-November-


10 7 2 0 8 1 8 6 1 1 1 9 2 0 0 0 1 NURAFNI LINGK BIRA 085397403586 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
JAMALUDIN 1992
28-January-2022 LINGK AMPUPU KEL WANDOKA
11 TASRI SYAFEI SE 7 4 0 7 0 1 4 6 0 5 8 3 0 0 0 5 JAYANTI 06-May-1983 085398715454 3 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 0
SELATAN
07-January-2022 21-September- LINGKUNGAN TOPA 1 KELURAHAN
12 HENDRI DUNAN 7 4 0 7 0 1 6 1 0 9 8 6 0 0 0 1 SARIANA 081242328861 3 0 0 0 6 1 0 0 1 0 0 0
1986 WANCI
26-January-2022 10-January-1993
13 JASRIADIN 7 4 0 7 0 1 5 0 0 1 9 3 0 0 0 4 HASLINA LINGKUNGAN WANDOKA 2 082397144855 1 0 0 0 6 1 0 0 1 0 0 0

06-January-2022 24-December-
14 LD. TAMU 7 4 0 7 0 1 6 4 1 2 8 2 0 0 0 1 MUNARWATI KELURAHAN WANDOKA SELATAN 082196103234 3 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0
1982
26-January-2022
15 HARIS 7 3 7 1 0 7 6 8 0 5 8 9 0 0 0 2 ERNI DAMAYANTI 27-May-1989 MOLA SELATAN 085242811190 3 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0

10-January-2022 25-January-1989
16 ZAENUDDIN .HR 7 4 0 7 0 1 6 5 0 1 8 9 0 0 0 2 WA ASFIANI LINGK AMPUPU WANDOKA 082193377508 1 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0

11-January-2022 28-December- LINGK AMPUPU KEL WANDOKA


17 FENDI 7 4 0 7 0 1 6 8 1 2 9 2 0 0 0 1 SRI MARDIANI 082190303811 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
1992 SELATAN
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 3

V 2 3 4 5 6
7 4 0 7 0 0 1 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ Puskesmas Wangi-Wangi 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
2 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
3 SUNTIKAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
5 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
7 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
8 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
9 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
10 PIL 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
11 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
12 PIL 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
14 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
15 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
16 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
17 PIL 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PIL 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
20 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
21 KONDOM 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
22 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 6 13 0 13 3 0 14 0 25 0 0 0

Wakatobi, 28-February-2022
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Harimasi, A.Md.Keb
( .................................................................................................)
196712311989032085

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA
1. Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 4

V 2 3 4 5 6
7 4 0 7 0 0 2 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ PUSKESMAS WAETUNO 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON


(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

03-January-2022 28-August-1979
1 SYAMSUDDIN 7 4 0 7 0 1 6 8 0 8 7 9 0 0 0 1 ERNAWATI DUSUN KOROE 085242221830 1 0 0 1 3 1 0 0 1 0 0 0

04-January-2022 24-January-1980
2 LA MORU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NUR JAKIA KELURAHAN WAETUNO 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

08-January-2022 10-February-
3 LA UMURI 7 4 0 7 0 1 5 1 0 2 8 9 0 0 0 3 HARLINA DUSUN BUNGI DESA LONGA 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
1989
15-January-2022 02-October-1992
4 WARDI 7 4 0 7 0 1 4 2 1 0 9 2 0 0 0 4 SUWIANI DESA PATUNO 1 0 1 0 3 1 0 0 1 0 0 0

19-January-2022
5 SYAMSUDDIN 7 4 0 7 0 1 4 1 0 7 7 8 0 1 0 9 SUHURIA 01-July-1978 DUSUN TOPAKULA DESA WAELUMU 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

20-January-2022 23-February-
6 Yunus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Hamsia Desa waha 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
1984
27-January-2022
7 SAERUDIN 7 4 0 7 0 1 5 0 0 6 9 0 0 0 0 3 WA DILLA 10-June-1990 WAELUMU 081355792469 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

29-January-2022
8 ROBI 7 4 0 7 0 6 6 6 0 6 9 2 0 0 0 2 HASRIANTI 26-June-1992 WAELUMU 082351867169 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

05-January-2022 22-January-1986
9 SUDIANTO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 MEITRI DESA LONGA 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

07-January-2022
10 LAODE JUMALI 7 0 4 0 7 0 1 4 1 0 7 7 0 0 1 4 WAMAIA 30-June-1970 DUSUN TOPAKULA DESA WAELUMU 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

10-January-2022 07-January-1981
11 JAWARUDIN SPD 7 4 0 7 0 1 4 8 0 1 8 1 0 0 0 2 LISDYA MUKKA IPO MG DESA PATUNO LIMBO TONGA 1 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

10-January-2022
12 SAYUDI 7 4 0 7 0 1 4 1 0 7 8 5 0 1 8 8 WD WATI 30-June-1985 WAELUMU 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

15-January-2022
13 HASLI 7 4 0 7 0 1 4 1 0 7 7 9 0 0 5 5 WAODE IDAWATI 01-July-1979 DUSUN TOPAKULA DESA WAELUMU 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

20-January-2022 16-December- DESA PATUNO DUSUN


14 HASRI 7 4 0 7 0 1 5 6 1 2 8 9 0 0 0 2 ASTRID WILDAYANTI M 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
1989 LIMBOTONGA 2
03-January-2022 07-December-
15 HASANAWI 7 4 0 7 0 1 4 9 1 2 9 7 0 0 0 2 SINA DUSUN 2 4 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0
1998
03-January-2022
16 ROBIN LA RAHIMU 7 4 0 7 0 1 4 7 0 4 9 4 0 0 0 2 HASRATI 06-April-1994 DUSUN MENARA DESA WAHA 085280434456 1 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0

06-January-2022 20-October-1989
17 BOY ADITYA 7 4 0 7 0 1 6 0 1 0 8 9 0 0 0 2 WA ODE LILI AMALIA DUSUN 2 082199438586 1 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0

10-January-2022 19-December-
18 HARIMUDIN 7 4 0 7 0 1 6 5 1 2 8 0 0 0 0 1 LINA AULA DUSUN LIMBO 4 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0
1980
28-January-2022
19 Dudi muhtar 7 4 0 7 0 1 5 2 0 7 8 3 0 0 0 2 Nurbaya 11-July-1983 Desa Waha 1 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0

29-January-2022
20 JALIADIN S.PD SD 7 4 0 7 0 1 6 9 0 7 9 6 0 0 0 2 RIFNI 28-July-1996 DUSUN MEMBARA DESA WAHA 4 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 5

V 2 3 4 5 6
7 4 0 7 0 0 2 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ PUSKESMAS WAETUNO 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
2 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
3 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
4 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
5 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
6 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
8 SUNTIKAN 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
9 IMPLAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
11 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
12 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
13 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
14 IMPLAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
15 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
16 IMPLAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
17 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
18 SUNTIKAN 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
19 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
20 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

JUMLAH 3 5 0 5 1 0 0 0 12 3 0 0

Wakatobi, 28-February-2022
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Maulid, SKM
( .................................................................................................)
197507312006041005

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA

Anda mungkin juga menyukai