Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1
V 2 3 4 5 6
7 4 0 7 0 0 1 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ Puskesmas Wangi-Wangi 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota
PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB
INFORMED CONSENT
PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI
BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE
PEMASANGAN
PENCABUTAN
PENCABUTAN
KEGAGALAN
PEMBERIAN/
KOMPLIKASI
NAMA SUAMI
OPERATIF/
LAINNYA
TANGGAL
MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA
BERAT
LAHIR
(Kode)
TIDAK
APBN
APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
06-January-2022 10-February-
1 AWAL 7 4 0 7 0 1 5 0 0 2 9 9 0 0 0 2 TIANSI KELURAHAN WANCI 081241482274 1 1 1 0 3 1 0 0 1 0 0 0
1999
07-January-2022
2 HARMIN 7 4 0 7 0 1 4 1 0 7 9 0 0 1 3 8 SAMIRIA 01-July-1990 KELURAHAN PONGO 082196535003 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
08-January-2022 23-August-1986
7 LAODE SAFARUDIN 7 4 0 7 0 1 6 5 0 8 8 6 0 0 0 3 WAEE LINGKUNGAN WOUA 082239355556 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
10-January-2022
8 LA HAJUFA 7 4 0 7 0 1 4 2 0 4 9 1 0 0 0 2 HARMINA 02-April-1991 DUSUN WAKALARA TINDOI 082336472855 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
10-January-2022
9 SARIADIN 7 4 0 7 0 1 4 4 0 4 9 2 0 0 0 1 NUSIANI 04-April-1992 LINGK PONGO I 082290599031 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
11-January-2022
10 LA ANE 7 4 0 7 0 1 4 1 0 7 7 4 0 0 0 1 METI 01-July-1974 LING.PONGO 2. KEL. PONGO 085242282441 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
14-January-2022 28-January-2005
14 LA HERMAN 7 4 0 7 0 1 6 8 0 1 0 5 0 0 0 3 MARLINDA PADA RAYA MAKMUR 082197723400 1 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
17-January-2022 09-September-
15 LAODE NIA 7 4 0 7 0 1 4 9 0 9 7 4 0 0 0 1 JAENAB SABTU SUAUN WAKOMBA 082187705892 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
1974
21-January-2022 WA ODE RAHMIATUN, 07-August-1983
16 ACH ZHARICO 7 4 0 7 0 5 4 7 0 8 8 3 0 0 0 1 LINGK. OINANTOOGE 085342595436 1 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
AMKL
27-January-2022
17 KHAIDIR 7 4 0 7 0 1 6 0 0 6 8 9 0 0 0 4 WA ODE DEWI 20-June-1989 LINGKUNGAN WANDOKA 1 082211295090 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
06-January-2022 07-August-1988
18 LA ODE HERZA 7 4 0 7 0 5 4 7 0 8 8 8 0 0 0 3 RAMUSIA S.P.T DUSUN TOPA 085342217494 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
1) Keterangan Kode
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA
17-January-2022 03-August-1984
1 DODIMAN 7 4 0 7 0 1 4 3 0 8 8 9 0 0 0 2 WAODE ASRIANI.D OGUU 082344012024 1 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
17-January-2022 31-January-1980
2 LA AILI 7 4 0 7 0 1 3 1 0 1 8 0 0 9 0 8 JUMIATI LINGKUNGAN PONGO I 081343898652 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
21-January-2022 12-October-1995
3 ASTOR SAFILANO 7 4 0 7 0 1 5 2 1 0 9 5 0 0 0 1 ENIWATI LINGK LESAA II. 082187973181 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
21-January-2022
4 LA ANE 7 4 0 7 0 1 5 9 0 3 8 1 0 0 0 1 WA ELWIANI 19-March-1981 DUSUN PADA UE 082198461774 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
24-January-2022
5 JAHIONO 7 4 0 7 0 1 5 4 0 5 8 9 0 0 0 1 SUKARNI 14-May-1989 LINGKUNGAN TEEKOSAPI 085219582775 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
06-January-2022 24-December-
14 LD. TAMU 7 4 0 7 0 1 6 4 1 2 8 2 0 0 0 1 MUNARWATI KELURAHAN WANDOKA SELATAN 082196103234 3 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0
1982
26-January-2022
15 HARIS 7 3 7 1 0 7 6 8 0 5 8 9 0 0 0 2 ERNI DAMAYANTI 27-May-1989 MOLA SELATAN 085242811190 3 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0
10-January-2022 25-January-1989
16 ZAENUDDIN .HR 7 4 0 7 0 1 6 5 0 1 8 9 0 0 0 2 WA ASFIANI LINGK AMPUPU WANDOKA 082193377508 1 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0
V 2 3 4 5 6
7 4 0 7 0 0 1 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ Puskesmas Wangi-Wangi 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota
PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
2 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
3 SUNTIKAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
5 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
7 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
8 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
9 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
10 PIL 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
11 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
12 PIL 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
14 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
15 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
16 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
17 PIL 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PIL 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
20 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
21 KONDOM 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
22 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 6 13 0 13 3 0 14 0 25 0 0 0
Wakatobi, 28-February-2022
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
Harimasi, A.Md.Keb
( .................................................................................................)
196712311989032085
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu
1) Keterangan Kode
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA
1. Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 4
V 2 3 4 5 6
7 4 0 7 0 0 2 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ PUSKESMAS WAETUNO 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota
PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB
INFORMED CONSENT
PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI
BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE
PEMASANGAN
PENCABUTAN
PENCABUTAN
KEGAGALAN
PEMBERIAN/
KOMPLIKASI
NAMA SUAMI
OPERATIF/
LAINNYA
TANGGAL
MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA
BERAT
LAHIR
(Kode)
TIDAK
APBN
APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
03-January-2022 28-August-1979
1 SYAMSUDDIN 7 4 0 7 0 1 6 8 0 8 7 9 0 0 0 1 ERNAWATI DUSUN KOROE 085242221830 1 0 0 1 3 1 0 0 1 0 0 0
04-January-2022 24-January-1980
2 LA MORU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NUR JAKIA KELURAHAN WAETUNO 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
08-January-2022 10-February-
3 LA UMURI 7 4 0 7 0 1 5 1 0 2 8 9 0 0 0 3 HARLINA DUSUN BUNGI DESA LONGA 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
1989
15-January-2022 02-October-1992
4 WARDI 7 4 0 7 0 1 4 2 1 0 9 2 0 0 0 4 SUWIANI DESA PATUNO 1 0 1 0 3 1 0 0 1 0 0 0
19-January-2022
5 SYAMSUDDIN 7 4 0 7 0 1 4 1 0 7 7 8 0 1 0 9 SUHURIA 01-July-1978 DUSUN TOPAKULA DESA WAELUMU 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
20-January-2022 23-February-
6 Yunus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Hamsia Desa waha 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
1984
27-January-2022
7 SAERUDIN 7 4 0 7 0 1 5 0 0 6 9 0 0 0 0 3 WA DILLA 10-June-1990 WAELUMU 081355792469 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
29-January-2022
8 ROBI 7 4 0 7 0 6 6 6 0 6 9 2 0 0 0 2 HASRIANTI 26-June-1992 WAELUMU 082351867169 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
05-January-2022 22-January-1986
9 SUDIANTO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 MEITRI DESA LONGA 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
07-January-2022
10 LAODE JUMALI 7 0 4 0 7 0 1 4 1 0 7 7 0 0 1 4 WAMAIA 30-June-1970 DUSUN TOPAKULA DESA WAELUMU 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
10-January-2022 07-January-1981
11 JAWARUDIN SPD 7 4 0 7 0 1 4 8 0 1 8 1 0 0 0 2 LISDYA MUKKA IPO MG DESA PATUNO LIMBO TONGA 1 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
10-January-2022
12 SAYUDI 7 4 0 7 0 1 4 1 0 7 8 5 0 1 8 8 WD WATI 30-June-1985 WAELUMU 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
15-January-2022
13 HASLI 7 4 0 7 0 1 4 1 0 7 7 9 0 0 5 5 WAODE IDAWATI 01-July-1979 DUSUN TOPAKULA DESA WAELUMU 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
06-January-2022 20-October-1989
17 BOY ADITYA 7 4 0 7 0 1 6 0 1 0 8 9 0 0 0 2 WA ODE LILI AMALIA DUSUN 2 082199438586 1 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0
10-January-2022 19-December-
18 HARIMUDIN 7 4 0 7 0 1 6 5 1 2 8 0 0 0 0 1 LINA AULA DUSUN LIMBO 4 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0
1980
28-January-2022
19 Dudi muhtar 7 4 0 7 0 1 5 2 0 7 8 3 0 0 0 2 Nurbaya 11-July-1983 Desa Waha 1 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0
29-January-2022
20 JALIADIN S.PD SD 7 4 0 7 0 1 6 9 0 7 9 6 0 0 0 2 RIFNI 28-July-1996 DUSUN MEMBARA DESA WAHA 4 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 5
V 2 3 4 5 6
7 4 0 7 0 0 2 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ PUSKESMAS WAETUNO 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota
PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
2 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
3 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
4 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
5 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
6 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
8 SUNTIKAN 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
9 IMPLAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
11 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
12 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
13 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
14 IMPLAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
15 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
16 IMPLAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
17 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
18 SUNTIKAN 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
19 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
20 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH 3 5 0 5 1 0 0 0 12 3 0 0
Wakatobi, 28-February-2022
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
Maulid, SKM
( .................................................................................................)
197507312006041005
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu
1) Keterangan Kode
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA