1.

Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
1 2 1 3 0 9 7 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Puskesmas Sikara-kara 7 8 9 10 V 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 01-Nov-2023 Rinaldi 1 2 1 3 1 6 5 4 0 6 8 4 0 0 0 1 Hemik Timur Rahayu 14-Jun-1984 Suka maju 3 0 0 0 6 0 0 1 1 0 0 1

2 01-Nov-2023 Hartono 1 3 1 3 1 6 4 3 0 2 8 9 0 0 0 1 Siti Maemunah 03-Feb-1989 Suka maju 3 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0

3 01-Nov-2023 Sunarno 1 2 1 3 1 6 6 8 1 1 9 5 0 0 0 1 Ira pini 25-Nov-1995 Suka maju 1 1 1 0 3 0 0 1 1 0 0 1

Muhammad Amir
4 01-Nov-2023 1 2 1 3 1 6 5 1 0 1 9 6 0 0 0 1 Maisaroh 11-Jan-1996 Suka maju 1 1 1 0 3 0 0 1 1 0 0 0
Hamzah

5 01-Nov-2023 Muhammad Ridwan 1 2 1 3 1 6 4 4 1 2 9 7 0 0 0 1 Susanti 12-Apr-1997 Suka maju 1 0 1 0 4 0 0 1 1 0 0 1

6 01-Nov-2023 PALIT NST 1 2 1 3 1 6 5 7 0 6 8 5 0 0 0 1 KASRIANI 17-Jun-1985 PANGGAUTAN 1 0 1 0 6 0 1 0 1 0 0 1

7 01-Nov-2023 Andreas Mulyanto 1 2 1 3 1 6 4 8 0 8 8 0 0 0 0 9 Sofia Tobing 08-Aug-1980 Suka maju 3 0 0 0 6 0 0 1 1 0 0 1

8 01-Nov-2023 SUMARNO 1 2 1 3 1 6 9 3 0 1 8 1 0 0 0 1 SUMARTI 13-Jun-1982 DESA SUKA MAJU 3 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 1

9 01-Nov-2023 Iif saputra 1 2 1 3 1 6 0 6 6 0 9 7 0 0 0 1 Maratus soleha 20-Jun-1997 Suka maju 1 1 1 0 3 0 0 1 1 0 0 0

10 01-Nov-2023 Mhd Arifin 1 2 1 3 1 6 6 8 0 7 8 7 0 0 0 5 Sunarti 28-Jul-1987 Suka maju 3 0 0 0 6 0 0 1 1 0 0 1

DESA TALUK
11 06-Nov-2023 DOIFAN 1 2 1 3 1 6 4 3 0 7 8 5 0 0 0 3 AMNI 03-Jul-1985 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
JALAN PANTAI BARAT

12 24-Nov-2023 JON HENDRI 1 2 1 3 1 6 4 9 0 6 9 5 0 0 0 2 MELDA SAFITRI 09-Jun-1995 BINTUAS 3 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 1

13 26-Nov-2023 Asran 1 2 1 3 1 6 4 8 0 1 8 4 0 0 0 2 Usni 08-Jan-1984 Bintuas 3 0 0 0 6 0 0 1 1 0 0 1

14 28-Nov-2023 DARMAN 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 RINA BR HUTAGALUNG 02-Apr-1976 DESA TALUK 3 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 1

15 28-Nov-2023 DANNY 1 2 1 3 1 6 4 8 0 6 8 4 0 0 0 2 YANTI 08-Jun-1984 SIKARA KARA II 3 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 1

DESA TALUK
16 28-Nov-2023 ASRIN 1 2 1 3 1 6 6 1 0 3 8 8 0 0 0 4 ENDANG SUSILAWATI 21-Mar-1988 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 1
JALAN PANTAI BARAT
DESA TALUK
17 28-Nov-2023 PRAYETNO 1 2 7 7 0 2 5 0 0 9 8 5 0 0 0 4 SRI WAHYUNI NASUTION 01-Feb-1985 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
JALAN PANTAI BARAT
IYAN SYAHPUTRA
18 28-Nov-2023 1 2 1 3 1 6 5 2 0 4 9 2 0 0 0 1 ADE FITRIANI 02-Apr-1992 DESA SASARAN 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 0
NST

19 28-Nov-2023 OLOAN SIHITE 1 2 1 3 1 6 5 7 0 5 8 4 0 0 0 3 TUTIK RAHAYU NINGSIH 17-May-1984 SIKARA KARA II 3 0 0 0 6 1 0 0 1 0 0 1

20 28-Nov-2023 ASRIL 1 2 1 3 1 6 4 7 0 8 9 0 0 0 0 2 HILMAWANI 07-Aug-1990 DESA TALUK 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

21 28-Nov-2023 HERMA CHANDRA 1 2 1 3 1 4 6 8 0 8 9 3 0 0 0 1 SALMIAH 28-Aug-1993 DESA TALUK 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0 0

22 28-Nov-2023 SUTRISNO 1 2 1 3 1 6 5 5 0 6 8 3 0 0 0 1 CIPTA HAYATI 15-Jun-1983 SIKARA KARA II 3 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 1

23 28-Nov-2023 Ibrahim 1 2 0 7 2 8 6 2 0 4 8 7 0 0 0 3 Nurdiati 22-Apr-1987 Sikara-kara 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 0

WAHYU ARIF
24 28-Nov-2023 1 2 1 3 1 6 5 0 0 8 9 9 0 0 0 1 ANGGI SAFITRI 10-Aug-1999 SIKARA KARA II 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 1
RALIMANSY

25 28-Nov-2023 ABD HADI 1 2 1 3 1 6 5 0 0 5 8 6 0 0 0 3 SOFIANA 10-May-1986 DESA TALUK 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

26 28-Nov-2023 M.RAJALI 1 2 1 3 1 6 4 5 0 9 8 3 0 0 0 3 EKA SAFITRI ANI 05-Jun-1983 SIKARA KARA 3 0 0 0 6 1 0 0 1 0 0 1

27 28-Nov-2023 Yudhi Sulistio 1 2 1 3 1 6 4 9 0 9 8 0 0 0 0 3 Sari Handayani 09-Sep-1980 Panggautan 3 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 0

 DARWIN IRIANTO
28 28-Nov-2023 1 2 1 3 1 6 6 7 0 7 9 5 0 0 0 1 DEBY ASMARA 27-Jul-1995 SIKARA KARA I 1 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0
PURBA

29 28-Nov-2023 ERWANSYAH 1 2 1 3 1 6 6 5 1 2 8 8 0 0 0 1 RAHMAYANTI 25-Dec-1988 DESA TALUK 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

30 28-Nov-2023 AZMARUDDIN 1 2 1 3 1 6 4 9 0 4 9 2 0 0 0 3 MASRIFAH 09-Apr-1992 DESA SASARAN 3 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1

31 28-Nov-2023 Amran 1 2 1 3 1 6 5 9 0 6 8 1 0 0 0 1 Sawarna 19-Jun-1981 Sikara-kara 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 0

ANDIKO KORI PERMANA

32 28-Nov-2023 HENDRIK 1 4 7 2 0 3 6 8 1 1 9 7 0 0 0 1 28-Nov-1997 TUNAS KARYA 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 0
SARI

33 28-Nov-2023 DIMAS MUHARDI 1 2 1 3 1 6 5 3 0 9 0 0 0 0 0 2 MAYANG MINARTHI 13-Sep-2001 SIKARA-KARA II 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 0

34 29-Nov-2023 Iswan 1 2 1 3 1 7 6 5 0 9 0 1 0 0 0 2 Putri Ratika Daulay 25-Sep-2001 Buburan 1 0 1 0 3 0 0 1 1 0 0 1

BAYU HANDIKA
35 29-Nov-2023 1 2 1 3 1 6 6 9 1 2 9 7 0 0 0 1 WILDANI 11-Dec-1997 PANGGAUTAN 3 0 0 0 6 0 1 0 1 0 0 0
PUTRA

36 29-Nov-2023 Beni putra 1 2 1 3 1 4 4 7 0 2 9 8 0 0 0 1 Rona 07-Feb-1998 Buburan 1 0 1 0 3 0 0 1 1 0 0 0

37 29-Nov-2023 GUFRON NST 1 2 1 3 1 6 4 3 0 4 7 7 0 0 0 1 DARWISAH 03-Apr-1977 DESA SASARAN 3 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 1

38 29-Nov-2023 ILMAN 1 2 1 3 1 6 6 1 0 8 9 6 0 0 0 1 AGUSRI 16-Aug-1994 DESA BUBURAN 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1

RINALDI RISKI
39 29-Nov-2023 1 2 1 3 1 3 5 5 0 8 7 0 0 0 0 2 KARTINI 15-Mar-1987 DESA SASARAN 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
MARBUN

40 30-Nov-2023 PALIT NST 1 2 1 3 1 6 5 7 0 6 8 5 0 0 0 1 KASRIANI 17-Jun-1985 PANGGAUTAN 1 0 1 0 6 1 0 0 1 0 0 1

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 3

1 2 3 4 5 6
1 2 1 3 0 9 7 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Puskesmas Sikara-kara 7 8 9 10 V 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IMPLAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
2 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
3 SUNTIKAN 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
4 PIL 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
5 SUNTIKAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
6 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
8 PIL 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
9 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
10 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
11 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
12 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
13 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
14 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
15 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
16 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
17 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
18 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
19 SUNTIKAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
20 IMPLAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
21 IMPLAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
22 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

JUMLAH 9 3 1 4 14 0 1 0 25 0 0 0

Mandailing Natal , 30-November-2023

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

WINNI WAHYUNI, SKM

( .................................................................................................)
198611012010012009

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu