1.

Petugas Entri Data

2. Arsip REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar .......

NAMA FASKES/ : BULAN :

PUSKESMA S DEPAPE

JARINGAN/JEJARING 1 2 3 4 5 6
Kode Provinsi Kode Kabupaten/
Kota
No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Faskes
7 8 9 10 11 12 2023
JENIS KASUS PENGGUNAAN
TINDAKAN SUMBER

STATUS PESERTA KB (Kode)

(Kode) (Kode) ASURANSI ALOKON
PESERTA KB

PELAYANAN BERGERAK
INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
OPERATIF/PEMBERIAN/

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ISTRI ALAMAT NO. HANDPHONE

PENCABUTAN DAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMASANGAN

PEMASANGAN
NAMA SUAMI

MANDIRI
LAINNYA
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA TANGGAL

TIDAK
LAHIR

APBD
AP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 9 1 7 1 0 1 5 3 0 3 9 0 0 0 0 3 3 3 √
2 9 1 0 3 0 3 6 6 0 6 9 7 0 0 0 2 3 3 √
3 9 1 0 7 0 1 6 4 0 4 9 8 0 0 0 1 3 3 √
4 9 1 0 3 0 3 5 6 1 0 8 4 0 0 0 2 3 3 √
5 3 3 √
6 3 3 √
7 9 1 0 3 0 3 5 7 0 4 9 6 0 0 0 1 3 3 √
8 9 1 0 3 0 3 4 9 0 3 0 2 0 0 0 1 3 3 √
9 9 1 0 3 0 3 4 3 1 0 9 3 0 0 0 1 3 3 √
10 9 1 0 3 0 3 6 2 1 1 8 7 0 0 0 1 3 3 √
11 9 1 0 3 0 3 5 5 0 6 0 0 0 0 0 1 3 3 √
12 9 1 0 3 0 3 4 8 0 8 9 3 0 0 0 1 3 3 √
13 9 1 0 3 0 3 6 0 0 3 8 6 0 0 0 1 3 3 √
14 9 1 0 1 0 1 6 6 0 7 8 7 0 0 0 2 3 3 √
15 9 1 0 3 0 3 5 8 0 4 0 1 0 0 0 1 3 3 √
16 9 1 0 3 0 1 6 2 0 7 0 2 0 0 0 9 3 3 √
17 9 1 0 3 0 1 6 0 0 4 9 4 0 0 0 1 3 3 √
18 9 1 0 3 0 3 4 6 0 8 8 3 0 0 0 1 3 3 √
19 9 1 0 3 0 3 5 7 1 2 8 9 0 0 0 1 3 3 √
20 9 1 0 3 0 4 4 5 0 3 9 6 0 0 0 2 3 3 √
21 9 2 0 2 0 1 6 8 0 9 9 7 0 0 0 6 1 3 √
22 9 1 0 3 0 3 5 3 1 1 8 3 0 0 0 1 3 3 √
23 9 1 0 3 0 3 5 6 0 9 9 2 0 0 0 1 3 4 √
24 9 1 0 3 0 3 6 0 0 1 9 3 0 0 0 2 3 3 √
25 9 1 0 3 0 3 5 5 0 6 9 5 0 0 0 1 3 3 √
33
1) KETERANGAN KODE
 STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )
 1. Petugas Entri Data
2. Arsip LAMPIRAN R/I/KB/20 Lamp.R/I/KB/20

NAMA FASKES/ BULAN : 1 2 3 4 5 6

PUSKESMAS
:
7 8 9 10 11 12 2023
Depapre

JARINGAN/JEJARING
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Kota Faskes

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
PEMBERIAN
(PB)
PEMBERIAN INFORMED
METODE INFORMED CONSENT
No. PB DAN KESERTAAN JKN
KONTRASEPSI CONSENT (Untuk
PB PASCA PB PASCA GANTI PELAYANAN KOMPLIKASI
(Untuk PB) Peserta PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN CARA ULANG BERAT
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB KB Ulangan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN
1 23
6 SUNTIKAN
1
7 PIL
1 24
JUMLAH

Depapre , 02-05-2023
Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring*

( Bd. Agustina Nerotouw )

NIP: 19670805 200312 2003
* Coret yang tidak perlu
 Only two pages were converted.
Please Sign Up to convert the full document.

www.freepdfconvert.com/membership