1.

Petugas Entri Data

2. Arsip REGISTER PELAYANAN R/I/KB/20 Lembar .......

NAMA FASKES/ :
KB BULAN :
JARINGAN/JEJARING
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Kota Faskes
2 3 4 5 6
1 20 .....
7 8 9 10 11 12

JENIS KASUS PENGGUNAAN

TINDAKA SUMBE

STATUS PESERTA KB (Kode)

N (Kode) ASURANSI R
PESERTA KB (Kode) ALOKO

PELAYANAN BERGERAK
N

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
OPERATIF/PEMBERIAN/

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ISTRI ALAMAT NO. HANDPHONE

PENCABUTAN DAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMASANGAN

PEMASANGAN
NAMA SUAMI

MANDIRI
LAINNYA
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA TANGGA

TIDAK
L LAHIR

APBN
APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
 1. Petugas Entri Data
2. Arsip REGISTER PELAYANAN R/I/KB/20 Lembar .......

2 : Peserta KB Ganti Cara

NAMA FASKES/ :
4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan
KB
2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
BULAN :
JARINGAN/JEJARING
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Kota Faskes
 1. Petugas Entri
Data LAMPIRAN
NAMA FASKES/
JARINGAN/
: BULA
Kode Kode No. Register No.
2 3 4 5 6
1 20 .....
7 8 9 10 11 12

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
PEMBERIA
PEMBERIA N
METODE N INFORMED
No. PB DAN KESERTAAN JKN
KONTRASEPSI INFORMED CONSENT
PB PASCA PB PASCA GANT PELAYANA KOMPLIKAS
CONSENT (Untuk PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINA KEGUGURA I N ULANG I BERAT
(Untuk PB) PB JKN PB NON JKN TOTAL PB N N Pesert CARA
a
1 2 3 4 5 6 7 8 KB Ulangan)
9 10 11 12 13 14

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH

,
Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring*
 1. Petugas Entri
Data LAMPIRAN
( ......................................................................... )
NAMA FASKES/ NIP/NRP
JARINGAN/
: BULA
Kode Kode No. Register No.
* Coret yang tidak perlu