FORM KONSELING KLIEN KB PASCA KEGUGURAN/PASCA BERSALIN

RUMAH SAKIT MEDIKA INSANI

Nama Klien :
Tanggal kunjungan :
Alamat :
No Register :
Jenis kontrasepsi :
Status kunjungan : (B/L)

No Metode Hormonal (pil kombinasi, pil progestin, suntikan dan implant) Ya Tidak
1. Pola haid terganggu
2. Perdarahan/bercak antara haid setelah senggama (contact bleeding)
3. Ikterus pada kulit atau mata
4. Nyeri kepala hebat atau gangguan visual
5. Nyeri hebat pada betis, paha atau dada, atau tungkai bengkak (edema)
6. Tekanan darah di atas 160 mm Hg (sistolik) atau 90 mm Hg (diastolik)
7. Massa atau benjolan pada payudara

Metode non hormonal (AKDR)

1. Haid banyak (lebih dari 1-2 pembalut tiap 4 jam) dan > 8 hari
2. Infeksi Menular Seksual (kencing nanah, condiloma akuminata, keputihan
abnormal)
3. Tanda-tanda infeksi panggul (nyeri supra pubik, demam)
4. Dismenorea berat yang membutuhkan analgetika dan/atau istirahat baring
5. Perdarahan/bercak antara haid setelah senggama (contact bleeding)
6. Gejala penyakit jantung vascular atau kongenital

Jenis konseling yang diberikan petugas

1. Penjelasan tentang metode kontrasepsi yang digunakan
2. Personal hygiene
3. Ganti metode KB

Petugas Klien KB

…………………………. ………………………….