Kode pada tabel di bawah adalah merupakan kode kombinasi dari "Kode Peserta KB dan Kode Jenis Kontrasepsi
harus digunakan untuk input pada Format R/I/KB/20 pada kolom (informed Consent, Pasca Persalinan,
operatif/Pemberian/Pemasangan, Pencabutan dan pemasangan, Pencabutan, Komplikasi Berat, Kegagalan, BPJ
Tidak, APBN, APBD, Mandiri dan Pelayanan Bergerak). Apabila pada format R/1/KB/20 input kode tidak sesuai d
maka akan berpengaruh terhadap jumlah per jenis kontrasepsi pada format Lamp/R/I/KB/20 Karena Format R/
dan Format Lamp/R/I/KB/20 sudah disingkrankan dg rumus maka mohon cara pengisian kolom yg sduah ditentu
harus sesuai kode Peserta KB dan Jenis Alkon yang digunakan yang tertera pada tabel di bawah.
Conto : " untuk peserta KB Baru dg jenis Kontrasepsi implan maka pada Kolom informed consent kodenya adala
merupakan kode peserta KB Baru dan 7 Kode Jenis Korasepsi) dan pada pengisian kolom selanjutnya harus men
kode yg sama nanti bisa dilihat di Format Lamp/R/I/KB pada jenis Kontrasepsi Implan akan muncul aka yg meru
jumlah dari format R/I/KB yang telah diinput begitupun untuk jenis kotrasepsi yg lainnya akan berubah sesuai d
diinput pada Format R/I/KB/20.
hatur nuhun .................................
bagi yg belum paham bisa konsultasi langsusng ke Koordiator Advin Dalduk KB (Sasa Saepulmillah)
Saepulmillah)
NAMA FASKES
JARINGAN / JEJARING
PESETA KB
ISTERI
NO TANGGAL
NAMA SUAMI TANGGAL
NIK (Nomor Induk Kependudukan) NAMAN LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
KETERANGAN :
STATUS PESERTA KB
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulang 1 : Suntuk 1 Bulan
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat / Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntik 3 Bulan Kombinasi
SELAIN SETATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG
ALAMAT
REGISTER PELAYANAN KB
NO HP
4
3
2
1
4
3
2
1
Status Peserta KB (Kode)
48
38
28
19
49
37
29
18
Informed Consent
19
18
Pasca Persalinan
Pasca Keguguran
28
29
Opertatif/Pemberian/
19
18
Pemsangan
38
37
Pencabutan dan
Pemasangan
Jenis Tindakan
48
49
Pencabutan
48
49
Komplikasi Berat
Kasus
BULAN :
Kegagalan
48
38
28
37
18
BPJS Kesehatan
Lainnya
R/II/KB/20
Asuransi
Penggunaan
19
49
29
1 2 3
Tidak
0
7 8 9 1
KODE JENIS ALOKON (Diisi pada jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Suntuk 1 Bulan 3 : Suntil 3 bulan progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD
2 : Suntik 3 Bulan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Impaln 2 Batang 10 : Vasektomi
Lembar….......
3 4 5 6
2022
9 1 1 1
0 1 2
Sumber Alkon
Pelayanan Bergerak
Mandiri
APBN
APBD
18
29
37
49
19
28
38
48
11 : Tubektomi
1. Petugas Entri Data
2. Arsip
LAMPIRAN R/I/KB/20
3 2 0 6
PESETA KB BARU
1 IUD 1 0 1 1 1
2 MOW 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0
5 IMPLAN 1 1 0 1 1
6 SUNTIK 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0
JUMLAH 2 1 1 2 2
AN R/I/KB/20 Lamp R/II/KB/20 Lembar….......
1 2 3 4 5 6
BULAN : 2022
7 8 9 1 1 1
0 1 2
PEMBERIAN
INFORMED
CONSENT
PELAYANAN KOMPLIKASI
PB PASCA KEGUGURNA (Untuk Peserta GANTI CARA ULANG PENCABUTAN BERAT KEGAGALAN
KB Ulang)
0 1 1 0 1 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 3 1 2 1 1 0
0 0 0 0
0 0 0
0 4 2 2 2 2 0
…...................................., …...................................... 2022
Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring
(…....................................................)
Nip. / NRP
0
1. Petugas Entri Data
2. Arsip
REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
3 2 0 6
ALKON (Kode)
TRANSAKSI
TANGGAL
SUMBER
SUNTIK VIAL
KODE
NO MUTASI ALKON
3 Bulan 3 Bulan
1 Bulan Kombinasi Progestin
: APBN
SALDO AWAL : APBD
: MANDIRI
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
: APBN
TOTAL PENERIMAAN : APBD
: MANDIRI
: APBN
TOTAL PENGELUARAN : APBD
: MANDIRI
: APBN 0 0 0
SALDOAKHIR : APBD 0 0 0
: MANDIRI 0 0 0
KETERANGAN :
1) Kode Suber ALOKON 2) Kode Transaksi
1 : APBN 1 : Penerimaan / Pembelian 4 : Pengeluaran ke Faskes lainnya (Kondisi
2 : APBD 2 : Pengeluaran untuk pelayanan KB 5 : Rusak
3 : Mandiri 3 : Pengeluaran Faskes untuk distribusi alokon ke jaringan atau jejaring 6 : Kadaluarsa
R/II/KB/20 Lembar….......
1 2 3 4 5 6
BULAN : 2022
7 8 9 10 11 12
ALOKON
PIL (cycle) KONDOM IMPLSN (set)
IUD
PIL Kombinasi PIL Progestin (Lusin) 1 Batang 2 Batang
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
…....................., ….....................2022
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring
nnya (Kondisi tertentu)
( …........................................................)
NIP./NRP. ….......................................