FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK ANAK
RUMAH ANAK TANGGA IBU HAMIL
TOTAL 0 - 23 ANAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
TANGGA IBU 0 - 23 TIDAK TIDAK
RUMAH KATEGORI ANAK 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
HAMIL BULAN TERINDIKASI MEMILIKI MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
TANGGA RENTAN RESTI *** BULAN KONDISI MEMPUNYAI
KONDISI SUMBER AIR JAMINAN
SASARAN GIZI GIZI BURUK STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN AKTA
** KESEHATAN
KURANG KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH
NO NAMA LAYANAN ADA APAKAH APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA ADA PENIMBANG PENGUKURAN KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
PEMERIKSA PEMBERIAN PEMERIKSA ADA AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
AN IBU IMUNISASI RUTIN TAHUN
PIL FE AN NIFAS BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL

b c
1