FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

DESA :
KECAMATAN :

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK ANAK ANAK
TANGGA IBU HAMIL
TOTAL 0 - 23 0 - 23 ANAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
RUMAH TANGGA IBU HAMIL RESTI ANAK 0 - TIDAK TIDAK
RUMAH KATEGORI BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK MEMPUNYAI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
RENTAN
TANGGA *** 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
** JAMINAN
SASARAN GIZI GIZI STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN AKTA
KESEHATAN
KURANG BURUK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA ADA ADA PENIMBANG PENGUKURAN KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
PEMERIKS PEMBERIAN PEMERIKS ADA AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
AAN IBU IMUNISASI RUTIN TAHUN
PIL FE AAN NIFAS BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL

b c
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
DESA :
KECAMA :
TAN

BULAN :

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Dapat & Konsumsi Pil

Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No No (KIA)
Register Status Kehmilan Hari Perkiraan Lahir
Nama Ibu

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
Kehamilan

Bersih
IH)
Fe
a b c d e f g h i j K l m n
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA :
KECAMATAN :

BULAN :
Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator Layanan
Tikar
Tanggal Lahir Status Gizi Anak

Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No No (KIA)
Register

Imunisasi Dasar
Nama Anak Anak (Normal/Buruk/

Jamban Sehat
Kepemilikan

Pengasuhan
Pemberian

Kesehatan
Orang Tua

Akta Lahir
(Tgl/Bln/Thn) Kurang/Stunting)

Air Bersih

Jaminan

(PAUD)
Badan

Badan
Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori

Jenis Kelamin (L/P)

Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak Tahun : ……………….

2 - < 3 Tahun
Tangga

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE ... BULAN ……... S/D BULAN ………

Tingkat Konvergensi

No Register (KIA)
Usia Kehamilan dan Indikator
Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Status

Jumlah Seharusnya
No Nama Ibu Kehmilan

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Konsumsi Pil

Kepemilikan

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Kesehatan
(KEK/RISTI)

(Kelas IH)

Akses Air

Diterima
Jaminan

Lengkap
Dapat &

Jamban
Tanggal
(Bulan)

Rumah

Jumlah
Bersih
Nifas
Usia
%

Fe
a b c d e f g h i j k l m n o p

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
Tingkat Capaian
Konvergensi
%
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE …. BULAN …………. S/D BULAN ………….

Tingkat Konvergensi
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan Indikator

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Nama Anak

Jumlah Diterima
Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
(Buruk/Kur

Badan

Badan
Umur

Dasar

Sehat
ang/Stuntin %
(Bulan) g)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
Tingkat Capaian
Konvergensi
%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Kecamatan :
Desa : Tahun :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

GIZI KURANG/
Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTI
N

Jumlah 3 3 2
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

Jumlah 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 0 0%

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 hari 0
0%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0 0%

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan 0
Ibu Hamil 0%
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan
5 0
ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 0 0%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 0 0%
 8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 0 0%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 2 100%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 1 50%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali
3
dalam setahun 2 100%

Laki Jml
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin 0%
4 minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd 23 1
Bulan (0 sd 2 2 50%
Tahun)
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke
5 rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 1 50%
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 3 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 3 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 3 100%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 2 67%
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan
Anak 2 sd 6 sekali 1 50%
Tahun 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 2
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil 2 3 67%
2 Anak 0 - 23 Bulan 2 3 67%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 4 6 67%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..

Jumlah Konver
Jumlah yang
No Sasaran Layanan Seharusnya gensi
Diterima Diterima %

1 Ibu Hamil
2 Anak 0-23 Bulan
Total Tingkat Konvergensi Desa
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke ….

Jumlah
No Indikator Jumlah Diterima Seharusnya %

Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
2 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2
3 kali dalam setahun
 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
4 secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD