ANAK ANAK
RUMAH 0 - 23 0 - 23 ANAK
TOTAL RUMAH
TANGGA TANGGA IBU HAMIL ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN
KATEGORI RESTI *** 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI
SASARAN
RENTAN ** GIZI GIZI STUNTING
KURANG BURUK
a
15 3 2 5 1 0 0
KETERSEDIAAN LA
KIA
b c
PITULASI SASARAN
RUMAH
TANGGA ANAK ANAK
TIDAK RUMAH IBU HAMIL 0 - 23 0 - 23
TIDAK
MEMILIKI TANGGA TIDAK MEMPUNYAI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN
BERSIH JAMBAN KESEHATAN JAMINAN AKTA
LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM
a
0 Err:509 0 Err:509 Err:509
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
c
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
BULAN : JANUARI
Pemeriksaan Kehamilan
No Register Hari Perkiraan Lahir
Kepemilikan Jamban
No Nama Ibu Kehamilan
Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)
a b c d e f g h i j K l m
1 001 A N 24-Feb-2022 9 2/20/2022 V V V V X V V
2 002 B N 25-Feb-2022 9 V V X V X V V
3 003 C N 26-Feb-2022 9 V V X V X V V
4 004 D N 27-Feb-2022 9 V V X V X V V
5 005 E N 28-Feb-2022 9 V V X V X V V
6 006 F N 1-Mar-2022 8 V V X V X V V
7 007 G N 2-Mar-2022 8 V V X V X V V
8 008 H N 3-Mar-2022 8 V V X V X V V
9 009 I R 4-Mar-2022 8 V V X V X V V
10 010 J K 5-Mar-2022 8 V V X V V V V
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Indikator
Jaminan Kesehatan
n
V N
V R
V K
V
V
V
V
V
X
X
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
BULAN : FEBRUARI
Pemeriksaan Kehamilan
No Register Hari Perkiraan Lahir
Kepemilikan Jamban
No Nama Ibu Kehamilan
Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)
a b c d e f g h i j K l m
1 001 A N 24-Feb-2022 9 2/20/2022 X X V V X V V
2 002 B N 25-Feb-2022 9 2/25/2022 V V V V X V V
3 003 C N 26-Feb-2022 9 2/26/2022 V V V V X V V
4 004 D N 27-Feb-2022 9 V V X V X V V
5 005 E N 28-Feb-2022 9 V V X V X V V
6 006 F N 1-Mar-2022 8 V V X V X V V
7 007 G N 2-Mar-2022 8 V V X V X V V
8 008 H N 3-Mar-2022 8 V V X V X V V
9 009 I R 4-Mar-2022 8 V V X V V V V
10 010 J K 5-Mar-2022 8 V V X V V V V
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
Indikator
Jaminan Kesehatan
n
V N
V N
V R
V K
V
V
V
V
X
X
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
BULAN :
Pemeriksaan Kehamilan
No Register Hari Perkiraan Lahir
Kepemilikan Jamban
No Nama Ibu Kehamilan
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)
a b c d e f g h i j K l m n
1 001 A N 24-Feb-2022 9 2/20/2022 X X V V X V V V
2 002 B N 25-Feb-2022 9 2/25/2022 X X V V X V V V
3 003 C N 26-Feb-2022 9 2/26/2022 X X V V X V V V
4 004 D N 27-Feb-2022 9 3/1/2022 X X V V X V V V
5 005 E N 28-Feb-2022 9 3/2/2022 X X V V X V V V
6 006 F N 1-Mar-2022 9 3/1/2022 X X V V X V V V
7 007 G N 2-Mar-2022 9 3/2/2022 X X V V X V V V
8 008 H N 3-Mar-2022 9 3/3/2022 X X V V X V V V
9 009 I R 4-Mar-2022 9 3/4/2022 X X V V X V V X
10 010 J K 5-Mar-2022 9 3/5/2022 X X V V X V V X
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
N
R
K
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
Pemeriksaan Kehamilan
Kepemilikan Jamban
Jumlah Seharusnya
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
Status Kehmilan
Jumlah Diterima
No Nama Ibu
(KEK/RISTI)
Lengkap
%
a b c d e f g h i j k l m n o p
1 001 A N 9 2/20/2022 Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
2 002 B N 9 2/25/2022 Y Y Y T Y Y Y 6 7 86%
3 003 C N 9 2/26/2022 Y Y Y T Y Y Y 6 7 86%
4 004 D N 9 3/1/2022 Y Y Y T Y Y Y 6 7 86%
5 005 E N 9 3/2/2022 Y Y Y T Y Y Y 6 7 86%
6 006 F N 9 3/1/2022 Y Y Y T Y Y Y 6 7 86%
7 007 G N 9 3/2/2022 Y Y Y T Y Y Y 6 7 86%
8 008 H N 9 3/3/2022 Y Y Y T Y Y Y 6 7 86%
9 009 I R 9 3/4/2022 Y Y Y Y Y Y X 6 7 86%
10 010 J K 9 3/5/2022 Y Y Y Y Y Y X 6 7 86%
Jumlah Diterima 10 10 0 10 3 10 10 8
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 10 10 0 10 10 10 10 10 1 10 10.0%
Tingkat Capaian Konvergensi 1 10 10.0%
% 100% 100% ### 100% 30% 100% 100% 80%
Y
N 8
K 1
R 1
tidak memiliki akses air bersih 0
tidak punya jamban 0
tidak punya jaminan kesehatan 0
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
Pengukuran K Badan
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No No Register (KIA) Nama Anak Anak (Normal/Buru
(Tgl/Bln/Thn) k/Kurang/Stun
Akta Lahir
ting) Hasil
Bersih
Umur
Sehat
Dasar
Tua
(Bulan) (M/K/H
)
a b c d e f g h i j k1 (L)k2 (P) l m n o p q
1 011 A L 3/12/2021 NORMAL 10 M V V V V X V V V V X
2 012 B L 5/13/2021 NORMAL 8 H V V V V X V V V V X
3 013 C L 9/14/2021 NORMAL 4 H V V V V X V V V V X
4 014 D P 9/15/2021 NORMAL 4 H V V V V X V V V V X
5 015 E P 12/16/2021 KURANG 1 K V V V V X V V V V X
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
Umur dan
Status Tikar Indikator Layanan
Status
Pengukuran K Badan
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
(Norm
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No No Register (KIA) Nama Anak Anak al/Bur
(Tgl/Bln/Thn)
uk/Kur Umur
Akta Lahir
Bersih
ang/St (Bula Hasil
Dasar
Sehat
Tua
unting) n) (M/K/H)
a b c d e f g h i j k1 (L)k2 (P) l m n o p q
1 011 A L 3/12/2021 NORMAL 11 M V V V V X V V V V X
2 012 B L 5/13/2021 NORMAL 9 H V V V V X V V V V X
3 013 C L 9/14/2021 NORMAL 5 H V V V V X V V V V X
4 014 D P 9/15/2021 NORMAL 5 H V V V V X V V V V X
5 015 E P 12/16/2021 KURANG 2 K V V V V X V V V V X
.
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
Pengukuran K Badan
Kepemilikan Jamban
Tanggal Lahir Anak
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No No Register (KIA) Nama Anak (Tgl/Bln/Thn) (Normal/Buruk/Kura
ng/Stunting)
Akta Lahir
Bersih
Umur Hasil
Sehat
Dasar
Tua
(Bulan) (M/K/H)
a b c d e f g h i j k1 (L)k2 (P) l m n o p
1 011 A L 3/12/2021 NORMAL 12 M V V V V X V V V V
2 012 B L 5/13/2021 NORMAL 10 H V V V V X V V V V
3 013 C L 9/14/2021 NORMAL 6 H V V V V X V V V V
4 014 D P 9/15/2021 NORMAL 6 H V V V V X V V V V
5 015 E P 12/16/2021 KURANG 3 K V V V V X V V V V
31-Mar-22
Pengasuhan (PAUD)
q
X H 3
X K 1
X M 1
X
X
FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK
Kunjungan Rumah
No Nama Anak
(Buruk/
Umur
Tua
Kurang/
(Bulan)
Stunting)
a b c d e f g h i j
1 011 A L 12 S Y Y Y Y Y
2 012 B L 10 Y Y Y Y T
3 013 C L 6 Y Y Y Y T
4 014 D P 6 Y Y Y Y T
5 015 E P 3 GK Y Y Y Y Y
Jumlah Diterima 5 5 5 5 2
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 5 5 5 5 5
% 100% 100% 100% 100% 40%
. . . . . . . . . . .
ULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
Pengasuhan (PAUD)
Jumlah Seharusnya
Jaminan Kesehatan
Jumlah Diterima
Akta Lahir
Lengkap
%
k l m n o p q r
Y Y Y Y Y 10 10 100%
Y Y Y Y Y 9 10 90%
Y Y Y Y Y 9 10 90%
Y Y Y Y Y 9 10 90%
Y Y Y Y Y 10 10 100%
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 2 5 40.0%
100% 100% ### 100% 100%
. . . . . . . .
N 0
GK 1
GB 0
S 0
tidak memiliki akses air bersih 0
FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Usia Menurut
Kategori Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang
Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun
3 - 6 Tahun
Anak Usia
Anak Usia
September
Februari
Agustus
Januari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
a b c d e f
1 1A L V V V V
2 2B L V V V V
3 3C P V V V V
TAHUN
ni Apakah Anak
Pelayanan PAUD
n : 2022
November
Desember
Oktober
3
FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN
Jumlah
No Indikator Jumlah Diterima %
Seharusnya
Kabupaten : Kecamatan :
Desa : Tahun : 2020
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTIN
Jumlah 15 10 2 5 2
Jumlah 5 3 1 1
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 10 100%
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 10 100%
90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0 #DIV/0!
Ibu Hamil 4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan 10 100%
5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat 3 30%
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 10 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 10 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 8 80%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 5 100%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 5 100%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2
3 5 100%
kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi Laki Jml
4 secara rutin minimal sebulan sekali. 3 5 100%
Anak 0 sd
23 Bulan (0 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke
5 rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 2 40%
sd 2 Tahun)
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 5 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 5 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 5 100%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 5 100%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali 5 100%
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 3 100%
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil 1 10 10.0%
2 Anak 0 - 23 Bulan 2 5 40.0%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 3 15 20.0%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa 1,000,000,000 302,197,950 30%
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 320,000,000 36,432,000 11%