FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK
TOTAL RUMAH ANAK ANAK
IBU 0 - 23
RUMAH TANGGA ANAK 0 - 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN
HAMIL BULAN
TANGGA KATEGORI 23 BULAN KONDISI GIZI TERINDIKASI
RESTI *** KONDISI
SASARAN RENTAN ** KURANG STUNTING
GIZI BURUK

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA

APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH
ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH ADA
PEMERIKS PEMBERIAN
AAN IBU PIL FE PEMERIKSA IMUNISASI
AN NIFAS
HAMIL

b c
Posyandu
PAUD

DST…..
SASARAN

EKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK
TANGGA IBU HAMIL
RUMAH 0 - 23 0 - 23
TIDAK TIDAK
TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
MEMILIKI MEMPUNYAI
MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
SUMBER AIR JAMINAN
JAMBAN JAMINAN AKTA
BERSIH LAYAK KESEHATAN
KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
IA GIZI PAUD

APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

PENIMBANGA PENGUKURAN APAKAH ADA LAYANAN 0 - < APAKAH ADA
KONSELING LAYANAN 3 - 6
N BERAT PANJANG / RUTIN 3 TAHUN TAHUN
BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)

c
 FORMULIR 2.A. PEMANT

Status Hari Perkiraan

No Register
No Nama Ibu Kehamilan Lahir
(KIA) (KEK/RESTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d
 Usia Kehamilan

e
(Bulan) BULAN :

Persalinan
Tanggal

f
Melahirkan
Usia Kehamilan dan

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
g
Kehamilan
RMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Dapat &
h

Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan
i

Nifas

Konseling Gizi
j

(Kelas IH)

Kunjungan
K

Rumah
Status Penerimaan Indikator
 Kepemilikan

l
maan Indikator
Akses Air Bersih

Kepemilikan

m
Jamban

Jaminan

n
Kesehatan
 FORMULIR

Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi Anak
No Tanggal Lahir (Normal/
No Register Nama Anak Anak
Buruk/Kurang/
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) Stunting)

a b c d e

1
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN :
Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Tinggi Badan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran
Pemberian

Orang Tua
Konseling
Imunisasi

Gizi Bagi
Dasar
Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

f g h i j k1 (L) k2 (P)
 Kunjungan

l
Rumah
Indikator Layanan
Kepemilikan

m
Akses Air
Bersih

Kepemilikan
n
Jamban
Sehat
o

Akta Lahir

Jaminan
p

Kesehatan

Pengasuhan
q

(PAUD)
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN

Jenis Kelamin (L/P)

Usia Menurut Kategori

Nomor

2 - < 3 Tahun
Nama

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia
No Rumah
Tangga Anak

a b c d e
1
2
DST TOTAL
AN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan
Mengikuti Layanan Pelayanan
PAUD (Parenting BagiPAUD
Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun : ……………….

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
f
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL P

KU
Usia Kehamilan dan
No Register (KIA) Persalinan
Status

Usia Kehamilan
No Nama Ibu Kehmilan

(Bulan)
(KEK/RESTI)

a b c d
1
2
3
CONTOH PENGISIAN
4
5
6 MR. CESAR:
JUMLAH Y
7
8
9
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi
MR. CESAR: Jumlah Seharusnya
JUMLAH KOLOM
INDIKATOR DIKURANG %
(-) JUMLAH T
3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE ... BULAN ……... S/D BULAN ………

sia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Akses Air Bersih

Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

(Kelas IH)
Dapat &
Tanggal

Rumah
Nifas
e f g h i j k
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
T Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
T Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Diterima 7 9 9 9 9 9
eharusnya 7 9 9 9 9 9
% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
BU HAMIL

……
Tingkat Konvergensi
ator Indikator

Jumlah Seharusnya
Jumlah Diterima
Kepemilikan

Kesehatan
Jaminan

Lengkap
Jamban

l m n o p
Y Y 8 8 1
Y Y 8 8 1
Y Y 8 8 1
Y Y 8 8 1
Y Y 8 8 1
Y Y 7 7 1
Y Y 8 8 1
Y Y 7 7 1
Y Y 8 8 1
9 9
9 9 70 70 1

100% 100%
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMA

KUARTAL KE …. B

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)
Umur dan Status Gizi

Imunisasi Dasar
Nama

Pemberian
No Anak Umur (Buruk/Kura
(Bulan) ng/Stunting)

a b c d e f
1 Y
2 Y
3 Y
4 Y
5 Y
6 CONTOH PENGISIAN Y
7 TS
8 TS
9 TS
10 Y
11 Y
12 Y
Jumlah Diterima 9
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya 9
% 1
TULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE …. BULAN …………. S/D BULAN ………….

Indikator Layanan

Akses Air Bersih

Bagi Orang Tua

Jamban Sehat
Konseling Gizi
Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan
Berat Badan

Pengasuhan
Pengukuran

Pengukuran

Kunjungan

Kesehatan
Akta Lahir

Jaminan

(PAUD)
Rumah
g h i j k l m n o
Y Y Y T Y Y Y T TS
Y Y TS T Y Y Y T TS
Y Y TS Y Y Y Y T TS
Y Y Y T Y T Y T TS
Y Y Y T T T Y T TS
Y Y Y T Y T Y T TS
Y Y Y T Y Y Y T TS
Y Y TS T T Y T T TS
Y Y Y Y Y Y T Y TS
Y Y Y T Y T T Y TS
Y Y Y T Y Y T Y TS
Y Y Y T Y Y T T TS
12 12 9 2 10 8 7 3 0
12 12 9 2 10 8 7 3 0
1 1 1 1 1 1 1 1 #DIV/0!
 Tingkat Konvergensi
Indikator
Jumlah Seharusnya
Diterima
Lengkap
Jumlah

p q r
7 7 1
6 6 1
7 7 1
6 6 1
5 5 1
6 6 1
6 6 1
3 3 1
7 7 1
6 6 1
7 7 1
6 6 1

72 72 1
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..

Jumlah Layanan
No Sasaran Diterima

1 Ibu Hamil 70
2 Anak 0-23 Bulan 72
Total Tingkat Konvergensi Desa
ONVERGENSI DESA

rgensi Desa
………….. Sd …………………………..

Jumlah yang
Konvergensi
Seharusnya %
Diterima
70 100%
72 100%
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN L

Tingkat Capaian Indikator

No Indikator

Sasaran Ibu Hamil

Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama

1 kehamilan kehamilan.

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah

2 darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 hari

Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes

3 dilaksanakan minimal 3 kali

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu

4 hamil minimal
Ibu hamil 4 kali
dengan selama
kondisi kehamilan
resiko tinggi dan/atau
Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke
rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan
5 sekali

Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum

6 yang aman

Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban

7 keluarga yang layak.

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan

Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi
1 dasar lengkap

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di

2 posyandu secara rutin setiap bulan

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya

oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam
3 setahun
 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan
mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin minimal
4 sebulan sekali.

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi

kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke rumah
5 secara terpadu minimal 1 bulan sekali

Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana

6 akses air minum yang aman

Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana

7 jamban yang layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan

10 mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti
1 kegiatan layanan PAUD
U CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Kuartal Ke ….

Jumlah Diterima Jumlah Seharusnya %

7 7 100%

9 9 100%

9 9 100%

9 9 100%

9 9 100%

9 9 100%

9 9 100%

9 9 100%

9 12 1

12 12 1

12 12 1
9 9 1

2 2 1

10 10 1

8 8 1

7 7 1
MR. CESAR:
DARI F2C,
3 3 1 JUMLAH DITERIMA = JU
YANG MEMILIKI "V" LEN
BULANNYA
JUMLAH SEHARUSNYA =
0 0 #DIV/0! KESELURUHAN SASARAN
TH
% = JUMLAH DITERIMA
MR. CESAR:
DARI F2C,
JUMLAH DITERIMA = JUMLAHKAN SASARAN
YANG MEMILIKI "V" LENGKAP SETIAP
BULANNYA
JUMLAH SEHARUSNYA = TOTAL
KESELURUHAN SASARAN ANAK DIATS 2 S/D 6
TH
% = JUMLAH DITERIMA/JUMLAH SASARAN
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..
Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif
Jumlah
N PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

………………..
Jml Sasaran Total %
Data diambil dari PAUD
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVER
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUN
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGG

Kabupaten : TTS
Desa : Fatumnasi

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Jumlah 29
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNT

JUMLAH TOTAL ANAK

Sasaran HIJAU (NORMAL)
USIA 0 – 23 BULAN

Jumlah 28 26
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STU
Sasaran Indikator
Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama
1 kehamilan kehamilan.

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil

FE) setiap hari minimal selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes
3
dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil
4 minimal 4 kali selama kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan
5 Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan
Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang
6 aman
 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang
7
layak.

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan

Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar

1 lengkap
Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu
2 secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh
3
tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun
MR. CESAR: Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan
AMBIL DARI F2B KOLOM
KONSELING GIZI, HITUNG 4 mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan
JUMLAH LAKI2 YG IKUT sekali.
KEG KONSELING

Anak 0 sd 23 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan
Bulan (0 sd 2 5 stunting mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minima
Tahun) 1 bulan sekali

Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air
6 minum yang aman

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban

yang layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan
10 mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan sekali

Anak 2 sd 6 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan
1
Tahun layanan PAUD
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA
1 Ibu Hamil 29
2 Anak 0 - 23 Bulan 28
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 57
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
TOTAL ALOKASI
No BIDANG/KEGIATAN
DANA
1 Bidang Pembangunan Desa -
Bidang Pemberdayaan Masyarakat
2 Desa -
CORDCARDS KONVERGENSI DESA)
SI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
ARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kecamatan : Fatumnasi
MR. CESAR:
Tahun :2021 TOTALKAN DARI FORM
2A JUMLAH SELURUH
IBU HAMIL
AN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

GIZI KURANG/ GIZI

TOTAL KEK/RESTI TOTAL
BURUK/STUNTING

29 3 28 2
MR. CESAR:
(DETEKSI DINI STUNTING) DARI F 2B

Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

0 0
AN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Jumlah %
kit 4 kali selama
11
100%
ablet tambah darah (pil 10
100%
oleh nakes
5
100%
gizi atau kelas ibu hamil
29
100%
an/atau Kekurangan
n ke rumah oleh bidan 3
kali 100%
a akses air minum yang
29
100%
 a jamban keluarga yang
29
100%
ehatan 20
100%
kan imunisasi dasar
28
100%
dannya di posyandu
28
100%
nggi badannya oleh
28
i dalam setahun 100%
k usia 0-23 bulan Laki Jml
a rutin minimal sebulan
28
0%
buruk, gizi kurang, dan
h secara terpadu minimal 2
100%
miliki sarana akses air
28
100%
miliki sarana jamban 28
100%
hiran 0
100%
ayanan kesehatan 0 100%
k usia 0-23 bulan
ebulan sekali 28
0%
mengikuti kegiatan
0
0%

JUMLAH INDIKATOR
SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
29 100%
28 100%
57 100%
AHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
ALOKASI DANA % (PERSEN)
- #DIV/0!

- #DIV/0!
MR. CESAR:
DARI F 2B