FORMULIR PENGGATIAN

KELUARGA RISIKO STUNTING (KRS) PENGGANTI

Provinsi : ………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ….…………………………...………………………………………
Kecamatan :….……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ….……………………………………………………...……………

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai KRS Pengganti yang ditunjuk
oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah
menerima Daging Karkas Ayam Beku dan Telur Ayam dengan kondisi kualitas baik
sebagai berikut:

KRS Pengganti Tanda

Nama KRS Tangan
Sebab
No Yang Tidak Penggantian* KRS
Ditemukan Nama Alamat
Pengganti

1
2
3
dst
.
Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

....…………., …….………. 2023

Yang membuat pernyataan,
ID FOOD Aparat Setempat **

…………………. ………………….

Keterangan:
* diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak
ditemukan alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu
(tidak memenuhi syarat sebagai KRS).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau
apparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.