CONTOH-CONTOH FORMAT

DALAM PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA

SECARA SWAKELOLA
A. PENGUMUMAN PERENCANAAN PENGADAAN

KOP DESA

PENGUMUMAN
Nomor : ....../....../.... ..../2021

Berdasarkan Berita Acara Hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan

Desa (Musrenbangdes) dalam penyusunan RKP Desa Tahun .... yang dilaksanakan
pada tanggal ........, bersama ini kami sampaikan Pengumuman Rencana
Pengadaan Barang/Jasa Tahun Anggaran .... sebagai berikut:

Nilai Jenis Keluaran/Output Nama Nama

No Nama Kegiatan Lokasi Waktu
Pengadaan Pengadaan Volume Satuan PKA TPK
1.
2.
3.
4.
5.
....
Keterangan : kegiatan dan nilai pengadaan tergantung pada pagu definitif
yang akan diterima oleh desa pada tahun berkenaan.

Demikian pengumumam ini dibuat, atas perhatiannya kami sampaikan terima

kasih.

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

KEPALA DESA ......

......................
B. DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN SECARA SWAKELOLA
1. Pekerjaan Non Konstruksi
a. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PAKET PEKERJAAN ....................
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Sumber Dana :

Bulan ... Bulan ...

No. Kegiatan Ket.
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Persiapan Pengadaan
Pelaksanaan
2.
Pengadaan
Pengumuman Hasil
3.
Pengadaan
4. Pelaporan

Contoh : menggunakan Gantt Chart

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................
b. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja, Kebutuhan Bahan dan Peralatan

RENCANA PENGGUNAAN TENAGA KERJA,

KEBUTUHAN BAHAN DAN PERALATAN
PAKET PEKERJAAN ................
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Sumber Dana :

No. Uraian Kebutuhan Volume Satuan

1. Tenaga Kerja
- ....... ..... .....
- ....... ..... .....
2. Bahan
- ....... ..... .....
- ....... ..... .....
3. Peralatan
- ....... ..... .....
- ....... ..... .....
- ....... ..... .....
Total

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................
c. Spesifikasi Teknis

SPESIFIKASI TEKNIS
PAKET PEKERJAAN ................
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Sumber Dana :

No. Nama Barang Spek (Spesifikasi Teknis)

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................

Petunjuk pengisian :
Kepala Seksi/Kepala Urusan mendiskripsikan spesifikasi teknis dari
kebutuhan yang diperlukan tanpa menyebutkan merk. Penyebutan merk
dimungkinkan terhadap :
- Komponen barang/jasa;
- Suku cadang;
- Bagian dari satu sistem yang sudah ada.
d. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pengadaan

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA

PENGADAAN BARANG/JASA SECARA SWAKELOLA
PAKET PEKERJAAN .........
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Waktu pelaksanaan :
Output/keluaran :

Harga Jumlah
No./Kode Satuan Harga
Uraian Volume Satuan
Rekening
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6

(nama des
r
Catatan : RAB Pengadaan dihitung dengan menggunkan harga pasar
(Perbup 177/2021 Pasal 20 ayat (4), ayat (5) dan ayat (6)

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................
2. Pekerjaan Konstruksi
a. Gambar Rencana Kerja

GAMBAR RENCANA KERJA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
NGAWI

KECAMATAN
...............

DESA
...............

LOKASI
...............

JUDUL GAMBAR
...............

Skala
1 : ......

Catatan : Gambar dapat dibuat secara manual

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................
 Bulan ... Bulan ... Bulan ...
Jenis
No Bobot Minggu Minggu Minggu Keterangan
Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Bobot
Komulatif bobot
b. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
(Contoh format meggunakan Kurva “S”)

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................
c. Spesifikasi Teknis

SPESIFIKASI TEKNIS
PAKET PEKERJAAN ................
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Sumber Dana :

No. Nama Barang Spek (Spesifikasi Teknis)

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................

Petunjuk pengisian :
Kepala Seksi/Kepala Urusan mendiskripsikan spesifikasi teknis dari
kebutuhan yang diperlukan tanpa menyebutkan merk. Penyebutan merk
dimungkinkan terhadap :
- Komponen barang/jasa;
- Suku cadang;
- Bagian dari satu sistem yang sudah ada.
d. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pengadaan dan Analisa Harga Satuan

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA

PENGADAAN BARANG/JASA SECARA SWAKELOLA
PAKET PEKERJAAN .........
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Waktu pelaksanaan :
Output/keluaran :

Harga Jumlah
No./Kode Satuan Harga
Uraian Volume Satuan
Rekening
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6

(nama des

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................
 Analisa Harga Satuan

Jumlah
Harga satuan
No. Uraian Kode Satuan Koefisien Harga
Rp. Rp.
Tenaga Kerja

Jumlah Harga Tenaga

Kerja
Bahan

Jumlah harga bahan

Peralatan

Jumlah harga peralatan

Total

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................

*Catatan : dibuat untuk tiap bagian pekerjaan

e. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja, Kebutuhan Bahan dan Peralatan

RENCANA PENGGUNAAN TENAGA KERJA,

KEBUTUHAN BAHAN DAN PERALATAN
PAKET PEKERJAAN ................
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Sumber Dana :

No. Uraian Kebutuhan Volume Satuan

1. Tenaga Kerja
- ....... ..... .....
- ....... ..... .....
2. Bahan
- ....... ..... .....
- ....... ..... .....
3. Peralatan
- ....... ..... .....
- ....... ..... .....
- ....... ..... .....

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................
C. FORMAT DOKUMEN PENGADAAN LAINNYA
1. Pakta Integritas Anggota TPK

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ................................
Jabatan : Ketua TPK
2. Nama : ................................
Jabatan : Sekretaris TPK
3. Nama : ................................
Jabatan : Penanggungjawab Teknis*
4. Nama : ................................
Jabatan : Anggota TPK
5. Nama : ................................
Jabatan : Anggota TPK

Dalam rangka pengadaan barang/jasa untuk paket pekerjaan ......... di

Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten Ngawi, dengan ini menyatakan
bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Akan melaksanakan proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan; dan
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, dikeluarkan dari
keanggotaan TPK, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

(tempat), (tanggal) – (bulan) – (tahun)

Penanggungjawab Teknis* Ketua TPK

............................... ...............................
(ttd dan nama lengkap) (ttd dan nama lengkap)
Sekretaris TPK

...............................
(ttd dan nama lengkap)
Anggota TPK

...............................
(ttd dan nama lengkap)
Anggota TPK

...............................
(ttd dan nama lengkap)
Keterangan : jika Pengadaan tidak dibantu TPK, maka Pakta Integritas dibuat
oleh Kasi/Kaur
 2. Surat Penyampaian Dokumen Persiapan Pengadaan Secara Swakelola dari
Kasi/Kaur kepada TPK

KOP DESA

(nama desa), (tgl) ...(bln)...tahun...

Nomor : 027/....../......./..... Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Ketua TPK Paket Kegiatan/
Perihal : Persiapan Pengadaan pekerjaan ......
Secara Swakelola Di –
TEMPAT

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa untuk

paket kegiatan/pekerjaan .............., bersama ini kami sampaikan
dokumen persiapan pengadaan yang meliputi sebagai berikut :
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan;
2. Rencana penggunaan tenaga kerja, kebutuhan bahan, dan
peralatan;
3. Gambar rencana kerja (apabila diperlukan);
4. KAK/Spesifikasi teknis (apabila diperlukan); dan
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB) pengadaan dan Analisa
Harga Satuan (khusus untuk pekerjaan konstruksi ).

Selanjutnya kami minta agar Saudara bersama tim dapat

mempersiapkan proses pelaksanaan pengadaan melalui swakelola
dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kasi/Kaur .............
Selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran

......................

Keterangan : jika pengadaan tidak dibantu TPK, maka dokumen persiapan

Pengadaan dibawa oleh Kasi/Kaur
 3. Format Pengumuman Hasil Kegiatan Pengadaan Secara Swakelola

PENGUMUMAN
HASIL PENGADAAN SECARA SWAKELOLA
PAKET PEKERJAAN ................
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Bersama ini kami sampaikan hasil pelaksanaan pengadaan barang/jasa secara

swakelola untuk paket pekerjaan .............. sebagai berikut:

1. Nama Kegiatan : ...........................................................

2. Nilai Pengadaan : Rp. ....................................................
3. Keluaran/output : (diisi volume dan satuan)
4. Lokasi : ...........................................................
5. Waktu Pelaksanaan : ...........................................................

Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk dapat diketahui sebagaimana

mestinya.

(tempat), (tanggal) – (bulan) – (tahun)

Tim Pelaksana Kegiatan
Ketua

............................

Keterangan : jika pengadaan tidak dibantu TPK, maka Pengumuman dilakukan

oleh Kasi/Kaur
4. Berita Acara Serah Terima
a. Berita Acara Serah Terima Melalui Swakelola dari TPK kepada Kasi/Kaur
selaku PKA

BERITA ACARA SERAH TERIMA

HASIL KEGIATAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA

Pada hari ini ………… tanggal …………. bulan ………….. tahun

………………., kami selaku Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa
………………….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa
…………………. Nomor ………………. Tanggal …………………… Tahun
Anggaran ………, telah menyelesaikan 100% (seratus persen) pekerjaan
secara Swakelola dan menyerahkan seluruh hasil kegiatan pengadaan
kepada Kasi/Kaur* …………………. Desa ………….. dengan baik sesuai
yang dipersyaratkan dalam dokumen persiapan pengadaan secara
swakelola, selanjutnya Kasi/Kaur* ………. Menerima hasil kegiatan
pengadaan pekerjaan yaitu berupa :
1. Nama Kegiatan : ...........................................................
2. Nilai Pengadaan : ...........................................................
3. Output/Keluaran : ...........................................................
4. Nama TPK
- Ketua : ...........................................................
- Sekretaris : ...........................................................
- Anggota : ...........................................................
5. Lokasi : ...........................................................
6. Waktu Pelaksanaan : ...........................................................

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan Pengadaan Melalui

Swakelola ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kasi/Kaur ............. A.n. Tim Pelaksana Kegiatan ........
Selaku PKA Desa ....... Kecamatan ................
Ketua

............................. .............................
5. Berita Acara Penyerahan dari Kasi/Kaur selaku PKA kepada Kepala Desa
selaku PKPKD

BERITA ACARA
PENYERAHAN HASIL PENGADAAN

Pada hari ini ………… tanggal …………. bulan ………….. tahun ……….,
Kasi/Kaur* ……………….. selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA) Desa
………………….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa
…………………. Nomor ………………. Tanggal …………………… Tahun
Anggaran ………, menyerahkan seluruh hasil kegiatan pengadaan berdasarkan
DPA Tahun Anggaran ……. dengan baik. Selanjutnya Kepala Desa
…………………. menerima hasil pengadaan pekerjaan berupa kegiatan antara
lain:

Nama Kegiatan : .................................................

Nilai Pengadaan sebesar : Rp. …………………….................
Keluaran/Output : (terdiri dari volume dan satuan)
Lokasi : .................................................

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan dibuat untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kepala Desa ............. Kasi/Kaur .............
Selaku PKPKD Selaku PKA

............................. .............................