PEMETAAN

DUSUN
Nama Dusun :

Berapa total penduduk yang tinggal di dusun :

POLINDES/POSKESDES
Apa Nama Polindes/Poskesdes :
Apakah Di Desa terdapat bidan desa : Ya Tidak
Nama Bidan Desa :
No telepon bidan desa :

POLINDES/POSKESDES
Tandai layanan yang terdapat di poskesdes ( √ ) :
Pemeriksaan Kehamilan :
Distribusi Tablet Tambah Darah ( TTD ) untuk ibu Hamil :
Pemeriksaan Nifas :
Imunisasi :
Penimbangan Berat Badan :
Pengukuran Panjang/Tinggi Badan :
Kelas Nutrisi/Gizi :
Layanan KB :
Kelas Ibu Hamil :

PAUD
Apakah Desa memiliki PAUD ? : Ya Tidak
Apa nama Lembaga PAUD tersebut ? :

Status Bangunan PAUD ? ( Pilih Salah Satu ) Bangunan Tersendiri

Bangunan Milik Pemerintah Desa

Rumah Pribadi/Penduduk

Sewa

Siapa Pemilik Bangunan Tersebut ? ( Pilih Salah Satu ) Village ( Desa )

Private (yayasan/Pribadi)

State ( negeri )
Berapa nomor registrasi PAUD ? :
Lokasi menandai melalui peta
Berapa Jumlah anak 0-2 tahun yang di layani di PAUD ini ? :
Berapa Jumlah anak 2-6 tahun yang di layani di PAUD ini ? :

Sebutkan jenis layanan yang terdapat di PAUD ini ? Kelas Pengasuhan untuk anak 0-2 Tahun

Kelas PAUD untuk anak 2-6 Tahun

Sebutkan Jumlah guru yang terdapat di PAUD ini ? :
Siapa Nama Guru :

Pilih Jenis Kelamin guru PAUD tersebut ? Pria

Wanita

Pilih Tingkat Sertifikat Diklat Berjenjang yang dimiliki Basic(Dasar)

dimiliki oleh GURU PAUD ?
Intermediate (Lanjut)
 Advanced (Mahir)

No Training
Di Tahun berapa sertifikat tersebut di peroleh ? :
Siapa yang mendanai pelatihan untuk memperoleh Biaya Sendiri
Sertifikat tersebut ?
Pembiayaan oleh Desa

Dana pemerintah

CSR

NGO

Lainnya

KPSPAM
Apa Nama Komite tersebut :
Memiliki Pengurus Aktif : Ya Tidak

Mengumpulkan Tarif ( Pilih Salah Satu ) Ya, ada meter

Ya, tarif rata

Mengumpulkan iuran saat ada kerusakan

Tidak
Pilih Dusun yang dijangkau oleh KSPM : Dusun ………………………….

STBM
Apakah sudah ada target stop buang air besar sembarangan BABS
(ODF)

Dusun …………………. Sudah stop BABS

Sudah ada target stop BABS

Tidak ada target

Dusun …………………. Sudah stop BABS

Sudah ada target stop BABS

Tidak ada target

Apakah kader sudah melaksanakan pemicuan

Dusun …………………. Ya Tidak

Dusun …………………. Ya Tidak

POSYANDU
ApakahDesa Memiliki POSYANDU ? : Ya Tidak
Apa nama Posyandu ? :

Apakah posyandu sudah memiliki bangunan permanen ? Ya, sudah memiliki bangunan tersendiri/permanen

Tidak, posyandu belum memilikibangunan tersendiri/permanen

Rumah Pribadi/Penduduk

Sewa

Lokasi : menandai melalui peta

Apa jenis level posyandu ? Pratama

Madya

Purnama

Mandiri

Tidak tahu

Tanda layanan yang terdapat di posyandu yang terdaftarkan Pemeriksaan Kehamilan

Pemberian tablet tambah darah untuk ibu hamil

 Pemeriksaan Nifas

Imunisasi

Penimbangan Berat badan

Pengukuran Panjang/tinggi badan

Kelas Gizi

Kelas Pengasuh

Konseling gizi

Kelas Ibu Hamil

Kelas Balita

Pemberian Kapsu; vitamin A

Pemberian PMT
Pilih dusun yang dilayani posyandu ini? dusun …………………….

Berapa jumlah kader yang dimiliki oleh posyandu ini ? :

Berapa jumlah sasaran posyandu ini ? :

Jumlah anak usia 0-2 tahun :
Jumlah anak usia 2-6 tahun :
Jumlah Ibu Hamil :

Alat yang tersedia di posyandu ? Tambang Bayi

Timbangan injak

Alat ukur panjang kemenkes

Alat ukur panjang yang lain (DariKayu)

Tikar Pertumbuhan

Microtoise (alat ukur tinggi badan dinding)

Dacin

Tidak ada Alat

PENERIMA MANFAAT
IBU NIFAS
Siapa nama lengkap ibu nifas tersebut? :

Kapan persalinan ibu nifas tersebut? : tanggal bulan tahun

Kapan tanggal lahir ibu nifas tersebut? : tanggal bulan tahun

Berapa nomor telpon ibu nifas tersebut? (tidak wajib) :

Siapa nama suami dari ibu nifas tersebut? :

Dusun mana ibu nifas tersebut? : Dusun ………………………………..
RW mana ibu nifas tersebut terdaftar? : RW ………………………….

RT mana ibu nifas tersebut terdaftar? : RT ………………………….

Di Posyandu mana ibu nifas tersebut terdaftar? : Posyandu ………………………….

Siapa nama Kepala Keluarga dari ibu nifas tersebut ? : Nama …………………………………….
Berapa nomor KK dari ibu nifas tersebut ? (tidak wajib) :

Berapa NIK dari ibu nifas tersebut? (tidak wajib) :

Apa status risiko ibu nifas tersebut? : Tidak resiko tinggi

Kehamilan terlalu muda

Kehamilan terlalu tua

Jarak kehamilan terlalu dekat
Kekurangan Energi Kronis (KEK)
Anemia
Tidak tahu
Apakah ibu melahirkan hidup? : Ya Tidak

Apakah anak lahir hidup? : Ya Tidak

Dimana ibu nifas tersebut melahirkan? : Di Rumah dengan bidan

Di Rumah dengan dukun

Di Poskesdes/polindes

Di Puskesmas
Di Rumah Sakit

Lainnya
Nama Bidan/ Dokter yang membantu persalinan :

IBU HAMIL
Siapa nama lengkap ibu hamil tersebut? :
Kapan tanggal lahir ibu hamil tersebut? : tanggal bulan tahun
Berapa nomor telpon ibu nifas tersebut? (tidak wajib) :

Siapa nama suami dari ibu nifas tersebut? :

Dusun mana ibu hamil tersebut? : Dusun ………………………………..
RW mana ibu hamil tersebut terdaftar? : RW ………………………….
RT mana ibu hamil tersebut terdaftar? : RT ………………………….

Di Posyandu mana ibu hamil tersebut terdaftar? : Posyandu ………………………….

Siapa nama Kepala Keluarga dari ibu hamil tersebut ? : Nama …………………………………….
Berapa nomor KK dari ibu hamil tersebut ? (tidak wajib) :
Berapa NIK dari ibu hamil tersebut? (tidak wajib) :

Sebutkan tanggal pertama kali ibu hamil memeriksakan :

kehamilan? tanggal bulan tahun

Berapa usia kehamilan (dalam minggu) ibu hamil tersebut saat :

pertama kali periksa?

Sebutkan tanggal hari perkiraan lahir (HPL) atau hari taksir :

persalinan ? (wajib) tanggal bulan tahun

Apa status risiko ibu …………………….? : Tidak resiko tinggi

Kehamilan terlalu muda

Kehamilan terlalu tua

Jarak kehamilan terlalu dekat

Kekurangan Energi Kronis (KEK)

Anemia

Tidak tahu

Anak 0-2 th
Siapa nama lengkap anak tersebut? :

Kapan tanggal lahir anak tersebut? : tanggal bulan tahun

Apa jenis kelamin anak tersebut? : lk pr
Siapa nama ibunya? :
Siapa nama ayahnya? :

Berapa nomor telpon orang tua? :

Siapa nama Kepala Keluarga ? : Nama …………………………………….

Berapa nomor KK dari anak tersebut ? (tidak wajib) :
Berapa NIK dari anak tersebut? (tidak wajib) :
Dusun mana anak tersebut tinggal? : Dusun ………………………………..

RW mana anak tersebut terdaftar? : RW ………………………….

RT mana anak tersebut terdaftar? : RT ………………………….
Terdaftar di posyandu :

Terdaftar di PAUD :

Apakah (nama anak) lahir dengan berat badan lahir rendah/BBLR

(kurang dari 2,5 KG)? ya tidak tidak tahu

Tulis Berat Badan Lahir :

Apakah (nama anak) lahir dengan panjang rendah (kurang dari 48

CM)? ya tidak tidak tahu

Tulis Tinngi Lahir anak tersebut :

Anak 2-6 th
Siapa nama lengkap anak tersebut? :
Kapan tanggal lahir anak tersebut? : tanggal bulan tahun

Apa jenis kelamin anak tersebut? : lk pr

Siapa nama ibunya? :

Siapa nama ayahnya? :

Berapa nomor telpon orang tua? :

Siapa nama Kepala Keluarga ? : Nama …………………………………….

Berapa nomor KK dari anak tersebut ? (tidak wajib) :
Berapa NIK dari anak tersebut? (tidak wajib) :

Dusun mana anak tersebut tinggal? : Dusun ………………………………..

RW mana anak tersebut terdaftar? : RW ………………………….
RT mana anak tersebut terdaftar? : RT ………………………….
Terdaftar di posyandu :

Terdaftar di PAUD :
 DATA DUSUN
DESA : …................. KECAMATAN : …...................
KAB. TEGAL
JAWA TENGAH

NO. NAMA DUSUN JUMLAH PENDUDUK (JIWA)

10
 DATA ANAK USIA 0-2 TAHUN
DESA : …................. KECAMATAN : …....................
KAB. TEGAL

JENIS KELAMIN TEMPAT TINGGAL

TANGGAL LAHIR NAMA KEPALA NO. KK NO. NIK TERDAFTAR DI PAUD TERDAFTAR DI POSYANDU BERAT BADAN PANJANG BDAN SAAT
NO. NAMA LENGKAP NAMA IBU NAMA AYAH NO.TLP (sebutkan) (sebutkan) SAAT LAHIR (KG) LAHIR (CM)
(TGL/BLN/THN) KELUARGA ANAK ANAK
PEREMPUAN LAKI-LAKI DUSUN RT RW

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
 DATA ANAK USIA 2-6 TAHUN
DESA : …................. KECAMATAN : …....................
KAB. TEGAL

JENIS KELAMIN TEMPAT TINGGAL TERDAFTAR DI

TANGGAL LAHIR NAMA KEPALA NO. KK NO. NIK TERDAFTAR DI PAUD
NO. NAMA LENGKAP (TGL/BLN/THN) NAMA IBU NAMA AYAH KELUARGA NO.TLP ANAK ANAK (sebutkan)
POSYANDU
PEREMPUAN LAKI-LAKI DUSUN RT RW (sebutkan)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
 DATA IBU HAMIL
DESA : …................. KECAMATAN : …....................
KAB. TEGAL

TANGGAL LAHIR TEMPAT TINGGAL USIA KEHAMILAN STATUS RESIKO BUMIL (beri tanda silang)
NO. NAMA BUMIL NO. HP NAMA SUAMI NAMA KEPALA NO. KK NO. NIK TERDAFTAR DI PERTAMA KALI PERIKSA
SAAT PERTMA KALI
HARI PERKIRAAN
JARAK
KELUARGA DUSUN RT RW
POSYANDU (sebutkan) KEHAMILAN (tgl/bln/thn)
PERIKSA
LAHIR (tgl/bln/thn) TDK RESIKO KEHAMILAN KEHAMILAN
(TGL/BLN/THN) TINGGI TRLL MUDA TRLL TUA KEHAMILAN KEK ANEMIA TDK TAHU
TRLL DEKAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
 DATA IBU NIFAS
DESA : …................. KECAMATAN : …....................
KAB. TEGAL

TEMPAT TINGGAL STATUS RESIKO IBU NIFAS (BERI TANDA SILANG)

TANGGAL LAHIR BUMIL TANGGAL PERSALINAN NAMA KEPALA TERDAFTAR DI POSYANDU
NO. NAMA NO. HP NAMA SUAMI NO. KK NO. NIK
(TGL/BLN/THN) (TGL/BLN/THN) KELUARGA (sebutkan) KEHAMILAN KEHAMILAN JARAK
DUSUN RT RW TDK RESIKO TINGGI TRLL MUDA TRLL TUA KEHAMILAN KEK ANEMIA TDK TAHU
TRLL DEKAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
 DATA POSYANDU
DESA : …................. KECAMATAN : ….................
KAB. TEGAL

MEMILIKI BANGUNAN
PERMANEN JUMLAH SASARAN ALAT YANG TERSEDIA DI POSYANDU (beri tanda silang)
DUSUN YANG DILAYANI STATUS
NO. NAMA POSYANDU (sebutkan)
(PRATAMA/MADYA/PURNAMA/M JUMLAH KADER
ANDIRI) TIMBANGAN TIMBANGAN ALAT UKUR ALAT UKUR TIKAR
YA TIDAK ANAK USIA 0-2 TH ANAK USIA 2-6 TH IBU HAMIL
BAYI INJAK
PANJANG PANJANG LAIN MICROTOISE DACIN
KEMENKES (DARI KAYU) PERTUMBUHAN

a.
b.
c.
1 d.

a.
b.
c.
2 d.

a.
b.
c.
3 d.

a.
b.
c.
4 d.

a.
b.
c.
5 d.

a.
b.
c.
6 d.

a.
b.
c.
7
7 d.
 DATA POLINDES/POSKESDES
DESA :…................... KECAMATAN : …...................
KAB. TEGAL

NO. NAMA POLINDES/POSKESDES TERDAPAT BIDAN DI POLINDES NAMA BIDAN NO. TLP BIDAN
(YA/TDK)

3
 DATA PAUD
DESA : …...................... KECAMATAN : ….....................
KAB. TEGAL

JUMLAH PESERTA DIDIK JENIS LAYANAN (beri tanda silang) STATUS BANGUNAN (beri tanda silang) PEMILIK BANGUNAN (beri tanda silang)
NO. REGISTRASI /
NO NAMA PAUD NPSN
USIA 0-2 TH USIA 2-6 TH KELAS PENGASUHAN 0- KELAS PAUD 2-6 TH BANGUNAN MIILIK PEMDES RUMAH PRIBADI SEWA DESA YAYASAN/PRIB NEGERI
2 TH SENDIRI ADI

3
 DATA GURU PAUD
DESA : …................. KECAMATAN : ….................
KAB. TEGAL

JENIS KELAMIN SERTIFIKAT GURU PAUD (beri tanda silang) SUMBER BIAYA SERTIFIKASI (beri tanda silang)
NAMA GURU
NO. NAMA PAUD (sebutkan)
TAHUN SERTIFIKAT
PEREMPUAN LAKI-LAKI DASAR LANJUT MAHIR BLM SERTIFIKASI
BIAYA DIBIAYAI DANA
CSR NGO/LSM
SENDIRI DESA PEMERINTAH

1
2
3
1 4
5

1
2
3
2 4
5

1
2
3
3 4
5

1
2
3
4 4
5

1
2
3
5 4
5
 DATA BPSPAM
DESA : …................... KECAMATAN : …..................
KAB. TEGAL

KEPENGURUSAN PENENTUAN TARIF (beri tanda silang)

DUSUN YG TERLAYANI
MEMILIKI PENGURUS AKTIF IURAN SAAT TDK ADA
(sebutkan) NAMA BADAN PENGURUS MENGGUNAKAN
TARIF RATA ADA
(YA/TDK) METERAN IURAN
KERUSAKAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
DESA : …............. KECAMATAN : …...........
KAB. TEGAL

KADER SANITASI MELAKSANAKAN

PEMICUAN DI DUSUN TERSEBUT TARGET STOP BABS/ODF (beri tanda silang)
NO. NAMA DUSUN
DUSUN SUDAH STOP DUSUN ADA TARGET DUSUN TDK ADA
YA TIDAK BABS STOP BABS TARGET

10