SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CDUP & CTUP TAHUN 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………..
No. HP : …………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………..
Instansi : …………………………………………………………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan
dalam Program Bantuan Pangan - CDUP & CTUP Tahun 2023 dari Badan Pangan
Nasional melalui PT Berdikari (ID FOOD Group) di wilayah :
Kelurahan/Desa : …………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : Tulungagung …………………………………………..
Provinsi : Jawa Timur ..…………………………………………..
Dengan perincian sebagai berikut :
Nama KRS Yang Nama KRS
No Alamat Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Selanjutnya kepada KRS Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana
terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tulungagung, .............. 2023
Mengetahui **, Yang membuat pernyataan,
(Tanda Tangan dan Stempel)*** (tanda tangan)

Kepala Desa/Lurah Aparat Setempat **

Keterangan:
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau aparat Kelurahan/Desa atau
perwakilan KRS sasaran
** Dapat ditandatangani setelah penyaluran
*** Stempel bagi yang memiliki

PT Rajawali Nusantara Indonesia [Persero]

PT Rajawali Nusantara Indonesia [Persero]
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
CDUP & CTUP TAHUN 2023 DARI BADAN PANGAN NASIONAL

Provinsi : JAWA TIMUR ..……………………

Kabupaten/Kota : Tulungagung …............................
Kecamatan :….……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ….……………………………………………………...……………

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti KRS yang ditunjuk
oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah
menerima telor 10 butir dan 1 daging Ayam Karkas (daging ayam tanpa kepala, kaki,
jeroan dan bulu-bulunya) dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut :
Nama KRS KRS Pengganti Tanda
Sebab Tangan KRS
No Yang Tidak
Nama Alamat Penggantian* Pengganti
Ditemukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tulungagung, …...................2023
Mengetahui Transporter
Aparat Setempat **

(Tanda Tangan dan Stempel)*** (Tanda Tangan)

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
* Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1(satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu (tidak
memenuhi syarat sebagai PBP KRS).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.

PT Rajawali Nusantara Indonesia [Persero]