SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN – CDUP & CTUP TAHUN 2023

DALAM RANGKA PENGENTASAN STUNTING

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :..................................................
No. HP :..................................................
Jabatan : ..................................................
Instansi : ..................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan
dalam Program Bantuan Pangan – CDUP & CTUP Tahun 2023 dari Badan Pangan
Nasional melalui ID FOOD di wilayah:
Kelurahan/Desa : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................
Provinsi : ..................................................
Dengan perincian sebagai berikut:
Nama KRS yang Nama KRS
No Alamat Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti

Selanjutnya kepada KRS pengganti disiapkan daftar tanda terima sebagaimana

terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
...........,.......................2023
Mengetahui**, Yang membuat pernyataan
(Tanda Tangan & stempel) (Tanda tangan)

Keterangan:
* Aparat setempat adalah pengurus RT/RW atau aparat kelurahan atau perwakilan KRS sasaran
** dapat ditandatangani setelah penyaluran