FORM-SURAT-KUASA.

docx

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Tanda Pengenal : KTP/SIM No. .....................................................................
No. UKG : .............................................................................................
Bidang Studi PPG : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

Dengan ini Memberikan kuasa kepada :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Tanda Pengenal : KTP/SIM No. .....................................................................
Alamat : .............................................................................................

Untuk pengambilan Sertifikat Pendidik atas nama pemberi kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...............,.................... 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai 10.000,-

__________________ ____________________

Catatan : Sertakan Fotocopy Tanda Pengenal Pemberi dan Penerima Kuasa