SURAT PERNYATAAN BADAN/LEMBAGA BERSIFAT NIRLABA,

SUKARELA DAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................
Nomor KTP : ...............................................................................
Nomor Telepon : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................

Jabatan : ..............................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ..............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Yayasan/ Lembaga/

Ormas ........................................................ yang beralamat di Jalan ................ RT......
RW..........Desa ............. Kecamatan ....................Kabupaten................ Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung bergerak dalam bidang KEAGAMAAN DAN BERSIFAT
NIRLABA, SUKARELA DAN SOSIAL.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran serta
rasa tanggung jawab sebagai salah satu syarat pengajuan bantuan hibah dari Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung.

................,...........................2023
Pengaju hibah

Meterai Rp 10.000

.....................................