Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PENDIDIKAN KESEJAHTERAAN ISLAM

AL-IKHLAS SOE
USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
MADRASAH TSANAWIAH AL-IKHLA SOE
Jl. Ikan Paus No. 16 Oekefan Tlp. (0388)22896

Nama : ..............................................
NIS/NISN : ..............................................
Ttgl : ..............................................
Jenis Kelamin : ..............................................
Agama : ..............................................
Alamat : ..............................................
................................................
................................................
No.HP : ..............................................

SoE, 01 November 2018


Kepala Madrasah

Berlaku selama menjadi siswa


Mts Al-Ikhlas SoE
Dra. Hj. Musyawarah, MM
NIP. 19670921 199703 2 002

Anda mungkin juga menyukai