KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………
Tempat/tanggal lahir : ……….…………...
Pekerjaan : ………………………
Alamat : ………………………
KTP No. : …………….………………..
(selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”).
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama : ………………………
Tempat/tanggal lahir : ……….…………..
Pekerjaan : ………………………
Alamat : ………………………
KTP No. : …………….………………..
(selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).
Untuk pengurusan perpanjangan Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (“STNK”) sampai
selesai pada instansi yang berwenang, dengan spesifikasi sebagai berikut :
- Atas Nama : ………………………
- No. Polisi : ………………………
- Merk/ Type : ………………………
- Nomor Rangka : ………………………
- Nomor Mesin : ………………………
- Nomor BPKB : ………………………
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Pekanbaru, November 2017
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
……………………. …………………….