Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN MONITORING DAN EVALUASI

PRAKTEK KEPERAWATAN MANDIRI

1. Pengurus DPD PPNI kab/kota : ....................................................


a. Alamat : ....................................................
b. No. Telp. / Hp/Fax. : ...................................................
Menerangkan bahwa :

2. Nama perawat : ....................................................


a. Alamat : ....................................................
b. No. Telp. / Hp/Fax. : ...................................................
c. No. SIPP : ....................................................
Sesuai dengan hasil Monitoring dan Evaluasi yang dilakukan kepada Praktik Keperawatan
Mandiri oleh Perawat yang bersangkutan pada Tanggal ..................................... maka dibawah
ini diterangkan bahwa :
1. Dokumentasi yang tersedia oleh pihak penyelenggara Praktik Keperawatan Mandiri :
.........................................................................................................................................
2. Perencanaan yang dilakukan pihak penyelenggara Praktik Keperawatan Mandiri :
.........................................................................................................................................
3. Pelaksanaan yang dilakukan pihak penyelenggara Praktik Keperawatan Mandiri :
.........................................................................................................................................
4. Pengarahan yang diberikan oleh DPD PPNI Kabupaten / Kota :
.........................................................................................................................................
5. Evaluasi hasil pengarahan yang telah diberikan :
.........................................................................................................................................
6. Hambatan yang ditemukan :
a. Dari pihak penyelenggara Praktik Keperawatan Mandiri
..................................................................................................................................
b. Dari DPDP PPNI Kabupaten/Kota :
.................................................................................................................................
7. Tindak Lanjut
.........................................................................................................................................

Pringsewu, 21 Juni 2019

DPD PPNI Kabupaten/Kota,

(..................................................)