Lampiran 3

Surat Pernyataan Persetujuan Orang Tua/Wali Siswa tentang Pelaksanaan Vaksinasi Anak Usia
12 – 17 Tahun

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

NIK :

Alamat :

No HP :

Dengan ini menyatakan setuju/tidak setuju* untuk dilakukan vaksinasi terhadap anak kami:

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

NIK :

Asal Sekolah :

Kelas :

No HP :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

*Coret yang tidak perlu

Bekasi, …………………………………………………

Orang tua/wali

Materai 10.000

……………………………………………………………..