NISN
……………………………., ……………………………….
Kepala Sekolah,
3 X 4 CM
…………………….………
NIP.
Nama Peserta Didik : Kelas :
Perilaku jujur, disiplin, B (Baik) Budi Anduk Baik dalam perilaku yang mencerminkan sikap
tanggung jawab, kerja orang beriman, berakhlak mulia, berilmu, percaya diri, jujur,
sama dan percaya diri disiplin, peduli dan bertanggung jawab dalam berinteraksi
dalam berinteraksi secara efektif dengan lingkungan sosial dan alam di
dengan keluarga, lingkungan rumah, sekolah dan tempat bermain.
teman, dan guru
3. PENGETAHUAN (KI-3)
Capaian
No Kompetensi yang dinilai Deskripsi
Kuantitatif Predikat
1 Mengingat dan memahami 3,66 A- Budi Anduk Sangat Baik dalam
pengetahuan faktual dan mengetahui dan meyakini adanya:
konsep Pendidikan Agama Allah SWT, Malaikat, Rasul-Nya
dan Budi Pekerti melalui pengamatan terhadap makhluk
ciptaan-Nya, mengetahui: tata cara
bersuci dari hadas kecil dan hadas
besar, kisah keteladanan Nabi/Rasul.
2 Mengingat dan memahami Budi Anduk Baik dalam mengetahui
pengetahuan faktual dan hak dan kewajiban sebagai warga
konsep Pendidikan Pancasila dalam kehidupan sehari-hari di rumah,
dan Kewarganegaraan sekolah, dan masyarakat,
keberagaman alam dan sumber daya
di berbagai daerah.
4. KETERAMPILAN (KI-4)
Capaian
No Kompetensi yang dinilai Deskripsi
Kuantitatif Predikat
1 Menyajikan pengetahuan dan 3,66 A- Budi Anduk Sangat Baik dalam
keterampilan dalam membaca, menulis, menunjukkan
pembelajaran Pendidikan hafalan surah al-Falaq, al-Mā’μn, al-Fiil
Agama dan Budi Pekerti dengan tartil, mempraktikkan: tata cara
bersuci dari hadas kecil dan hadas
besar, menceritakan kisah
keteladanan Nabi/Rasul, serta
berperilaku jujur, amanah, hormat,
patuh, santun kepada orang tua dan
guru dalam kehidupan sehari-hari.
2 Menyajikan pengetahuan dan Budi Anduk Baik dalam menunjukkan
keterampilan dalam perilaku sesuai dengan hak dan
pembelajaran Pendidikan kewajiban sebagai warga dalam
Pancasila dan kehidupan sehari-hari di rumah,
Kewarganegaraan sekolah, dan masyarakat sekitar,
memetakan keberagaman alam dan
sumber daya di berbagai daerah untuk
menumbuhkan kebanggaan nasional.
tradisional, membentuk
keterampilan/teknik dasar senam,
kombinasi pola gerak dominan posisi
statis dan dinamis, tumpuan,
gantungan secara berpasangan,
renang dalam jarak tertentu, serta
mempraktikkan dasar penyelamatan
terhadap orang lain.
Capaian
No Kompetensi yang dinilai Deskripsi
Kuantitatif Predikat
1 Mengingat dan memahami
pengetahuan faktual dan
konsep muatan lokal Bahasa
Inggris
Capaian
No Kompetensi yang dinilai Deskripsi
Kuantitatif Predikat
1 Menyajikan pengetahuan
dan keterampilan dalam
pembelajaran muatan lokal
Bahasa Inggris
7. EKSTRAKURIKULER
Capaian
No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan
Kuantitatif Predikat
B (Baik)
1. Praja Muda Karana
8. CATATAN
Pertahankan dan kembangkan dalam Kompetensi Pengetahuan dan Keterampilan
dalam Tema: Selalu berhemat energi, Berbagai pekerjaan, Indahnya kebersamaan,
dan Peduli terhadap makhluk hidup.
Ketidakhadiran
Sakit : hari
Ijin : hari
Mengetahui: NamaKota,
Orang Tua/Wali, Guru Kelas,
NamaGuru
NIP NomorNIPGuru
Diisi dengan
Perilaku jujur, disiplin, klasifikasi Diisi dengan deskripsi positif capaian kompetensi dasar yang
tanggung jawab, capaian yaitu : paling menonjol berdasarkan rubrik capaian penilaian sikap
SB, B, C, dan K
santun, peduli, dan sesuai rekap sosial.
hasil penilaian
percaya diri dalam sikap sosial
berinteraksi dengan
keluarga, teman, dan
guru
C. PENGETAHUAN (KI-3)
1 Mengingat dan memahami Diisi dengan Diisi dengan deskripsi positif capaian
pengetahuan faktual dan konsep nilai yang di kompetensi dasar yang paling menonjol
peroleh
Pendidikan Agama dan Budi siswa sesuai berdasarkan rubrik capaian penilaian sikap
Pekerti rekap hasil pengetahuan.
penilaian
pengetahuan
dalam skala
1-4
2 Mengingat dan memahami
pengetahuan faktual dan konsep
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
D. KETERAMPILAN (KI-4)
1 Menyajikan pengetahuan dan Diisi dengan Diisi dengan deskripsi positif capaian
nilai yang di
keterampilan dalam peroleh siswa kompetensi dasar yang paling menonjol
pembelajaran Pendidikan sesuai rekap berdasarkan rubrik capaian penilaian
Agama dan Budi Pekerti hasil penilaian keterampilan.
keterampilan
dalam skala 1-
4
2 Menyajikan pengetahuan dan
keterampilan dalam
pembelajaran Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegaraan
3 Menyajikan pengetahuan dan
keterampilan dalam
pembelajaran Bahasa Indonesia
4 Menyajikan pengetahuan dan
keterampilan dalam
pembelajaran Matematika
1 Mengingat dan memahami Diisi dengan Diisi dengan deskripsi positif capaian
nilai yang di
pengetahuan faktual dan konsep peroleh siswa kompetensi dasar yang paling
muatan lokal …………………. sesuai rekap menonjol berdasarkan rubrik capaian
hasil penilaian
pengetahuan
penilaian pengetahuan.
dalam skala 1-
4
2 Mengingat dan memahami
pengetahuan faktual dan konsep
muatan lokal ………………….
1 Menyajikan pengetahuan dan Diisi dengan Diisi dengan deskripsi positif capaian
nilai yang di
keterampilan dalam pembelajaran peroleh siswa kompetensi dasar yang paling
muatan lokal …………………. sesuai rekap menonjol berdasarkan rubrik capaian
hasil penilaian
keterampilan
penilaian keterampilan.
dalam skala 1-
4
2 Menyajikan pengetahuan dan
keterampilan dalam pembelajaran
muatan lokal ………………….
G. EKSTRAKURIKULER
No. Kegiatan Ekstrakurikuler Capaian Keterangan
Diisi dengan Diisi dengan sikap, pengatahuan,
klasifikasi
1. Praja Muda Karana (Pramuka) capaian yaitu : dan keterampilan yang menonjol
SB, B, C, dan K
sesuai rekap
hasil penilaian
. ………………………………………
3.
H. Catatan Guru
Diisi catatan guru tentang kemampuan yang sangat menonjol dalam aspek sikap religius, sosial,
pengegtahuan, atau keterampilan.
Ketidakhadiran
Sakit : hari
Izin : hari
Tanpa Keterangan : hari
.....................,
...............20...... Orang Tua/Wali,
Guru Kelas,
NIP
......................................
NIP
A. Perkembangan Fisik/Kesehatan
Semester
No Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi ………cm ……cm
2 Berat Badan ……….kg ….…kg
B. Kondisi Kesehatan
2. Penglihatan
3. Gigi
4. Lainnya ……………….
C. Catatan Prestasi
.....................,
...............20...... Orang Tua/Wali,
Guru Kelas,
NIP ......................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
KELUAR
Tanda Tangan Kepala
Sebab-sebab Keluar
Kelas yang Sekolah, Stempel Sekolah, dan
Tanggal atau atas permintaan
Ditinggalkan Tanda Tangan Orang Tua/W ali
(Tertulis)
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH