SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN ORANG TUA WALI

Saya yang beranda tangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Asal Sekolah :

Dengan ini menyatakan telah menyetujui dan memberikan izin kepada anak saya untuk menjadi
Pengurus OSIS PENGGERAK 2022/2023
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........., .............

Orang Tua / Wali

(.........................................)