SURAT IZIN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

UNTUK MENJADI PENGURUS OSIS SMAN 2 TUALANG PERIODE 2022/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Orang Tua/Wali) :

Umur :
No. Hp :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama (Siswa) :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIS/NISN :
Kelas :
Agama :
No. Hp :
Alamat :

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami
tersebut di atas untuk Menjadi Pengurus OSIS SMAN 2 Tualang Periode
2022/2023 dan akan memberikan dukungan sepenuhnya.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tualang, …………………. 2022

Mengetahui, Yang memberi izin
Wali Kelas

( _________________ ) ( ___________________ )