PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

KECAMATAN SIDAYU
DESA GEDANGAN
Sekretariat: Jl. Raya Desa Gedangan Kec. Sidayu Kab. Gresik 61153
Website: www.desagedangan.gresikkab.go.id email: gedangansidayu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 400/ /437.112.12/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gedangan Kecamatan Sidayu Kabupaten
Gresik menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama :
2. Nama :
Tempat, Tgl Lahir/Umur :
NIK :
No KK :
Pekerjaan :
Alamat :

Keterangan :
1. Orang tersebut di atas adalah orang tua/wali mahasiswa
2. Penghasilan orang tua :
Ayah : Rp. 0
Ibu : Rp. 500.000
3. Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan beasiswa dari BAZNAS Gresik

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gedangan, 11 September 2023

KEPALA DESA GEDANGAN

________________________