SURAT PERMOHONAN BANTUAN

KURSI RODA UNTUK SISWA ABK (ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS)

KE BAZNAS

NAMA :
ALAMAT :
 Kepada,
Yth. Ketua BAZNAS Kabupaten Kendal
di-
Kendal

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan telah dibukanya calon penerima bantuan BAZNAS Kabupaten
Kendal, dengan ini saya :
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :

Telp/HP :
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan bantuan Kursi Roda Untuk Siswa ABK
(Anak Berkebutuhan Khusus) dari BAZNAS Kabupaten Kendal. Sebagai bahan pertimbangan
Bapak/Ibu, saya lampirkan data dan persyaratan sebagaimana terlampir.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak/Ibu dengan sebenar-
benarnya, atas bantuan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kendal, 21 Februari 2022

Pemohon
 UNIT PENGUMPULAN ZAKAT (UPZ)
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BIDANG PENDIDIKAN
KECAMATAN BRANGSONG
Jl. Soekarno – Hatta No.127 Brangsong Kendal Kode Pos 51371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 045 / 13.9 / Korwil

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua UPZ Korwilcam Biddik Kecamatan Brangsong,
dengan ini menerangkan bahwa ;
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
NIK :
Alamat :

Telp/HP :
Dengan ini menerangkan bahwa siswa tersebut diatas benar – benar penyandang ABK (Anak
Berkebutuhan Khusus).

Untuk itu mohon berkenan Ketua BAZNAS Kabupaten Kendal membantu Kursi Roda untuk
kelancaran siswa dalam bergerak.

Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Brangsong, 22 Februari 2022

Mengetahui,
Korwilcam Biddik Kecamatan Brangsong Ketua UPZ
Korwilcam Biddik Kecamatan Brangsong

Abdul Hayyi, S.Pd., M.Si. Abdul Ghofur, S.Ag. M.Pd.

NIP. 19620705 198405 1 001 NIP. 19640611 200801 1 001
 PROPOSAL BANTUAN
KURSI RODA UNTUK SISWA ABK (ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS)

A. Latar Belakang
Dapat berkerak sesuai seorang yang normal adalah impian bagi setiap siswa yang
menyandang ABK. Meski begitu, kursi roda merupakan alat bantu yang nyaman untuk
bergerak bagi seorang ABK.
Ketidak mampuan siswa ABK untuk bergerak dalam aktifitas kesehariannya.

Ketidak nyamanan dalam bergerak karena cacat kaki memungkinkan seseorang juga
tidak merasa nyaman dalam beraktifitas dalam kesehariannya.

Oleh karena itu kami mengharap bantuan dari beberapa pihak untuk membantu kursi roda
bagi siswa ABK cacat kaki.

B. Tujuan
Kenyamanan dalam bergerak merupakan idaman setiap siswa untuk beraktifitas dalam
kesehariannya.

C. Anggaran
Untuk pertimbangan agar ada kenyamanan dalam penganggaran, kami sertakan beberapa
foto keadaan siswa tersebut.

D. Penutup
Besar harapan kami dikabulkan permohonan bantuan Kursi Roda untuk siswa ABK cacat
kaki, dan kami sampaikan terima kasih sebanyak-banyaknya.

Kendal, 21 Februari 2022

Pemohon
Lampiran 1, Surat Keterangan tidak mampu dari Desa
Lampiran 2, Foto KTP
Lampiran 3, Foto KK
Lampiran 4, Foto keadaan siswa ABK cacat kaki
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN BRANGSONG
DESA TOSARI
Jl. Tubagus No.02, Tosari, Brangsong, Kendal 51351

KODE WILAYAH : 33.24.09.2007

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
No; 474 / 27 / II / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : Lk/Pr
2. Tempat & tanggal lahir :
3. Kewarganegaraan & Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat tempat tinggal :
6. Surat bukti diri :
7. Keperluan :
8. Berlaku mulai :
9. Keterangan lain-lain *) :
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan
Tosari, 21-02-2002
Mengetahui,
Tanda tangan pemegang Kepala Desa Tosari

JUMADI

Catatan : Apabila ruangan ini tidak mencukupi harap tulis sebaik-baiknya dan dibubuhi stempel
Desa / Lurah