Bireuen Mns.

Capa, 19 November
2020
Nomor : Is/XI/2020
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Kepada Yth.,
Hal : Permohonan Bantuan Bupati Bireuen
Tongkat Kaki 3 (tiga) Cq. Dinas Sosial Kabupaten Bireuen
di-
Tempat

Assalamua’laikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Alhamdulillah segala puji bagi Allah SWT, salam sejahtera kami sampaikan semoga
Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat, taufiq dan hidayah-Nya kepada kita
semua dalam menjalankan aktifitas keseharian kita, amin.

Selanjutnya Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MERANAGUI
Tempat / Tgl. Lahir : Meunasah Capa, 16-05-1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Perkerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Capa Teungoh, Bireuen Meunasah Capa
Kecamatan Kota Juang, Kabupaten Bireuen.

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya dapat
membantu saya Bantuan Tongkat Kaki 3 (tiga), yang mana saya pada saat ini
mengalami sakit lutut dan paha sehingga susah untuk berjalan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya Lampirkan sebagai
berikut:
1. Surat Permohonan
2. Rekomendasi Keuchik Gampong
3. Fotocopy Kartu Keluarga ( KK )
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
5. Foto Kondisi Fisik

Demikian surat permohonan bantuan ini kami sampaikan, atas bantuan dari
Bapak kami ucapkan banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hormat Kami,
Pemohon

Tembusan :
1. Keuchik Gampong Bireuen Meunasah Capa MERANAGUI
2. Arsip
FOTO KONDISI FISIK PEMOHON