Paloh Panyang, 12 Oktober 2021

Nomor : Ist/X/2021
Lampiran : 1 (satu) eks
Perihal : Permohonan Kursi Roda

Kepada Yth.
Bupati Bireuen
Cq. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Bireuen
di-
tempat,-

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini mengucapkan puji dan syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya kepada kita semua sehingga dapat melakukan segala aktivitas sehari-hari dan selalu
bersyukur atas Nikmat dan KaruniaNya.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 

Nama : HAMIDAH
NIK : 1111046906390001
Tempat/ Tgl.Lahir : Paloh Panyang, 29-06-1939
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Alamat : Dusun Tokri, Gampong Paloh Panyang
Kecamatan Jeumpa

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak agar sudikiranya dapat memberikan
bantuan Kursi Roda yang layak pakai, dikarenakan saya menderita Strok Penyempitan Saraf
belakang yang sudah hampir 3 tahun, dan sampai saat ini saya belum bisa berjalan dengan
sendirinya.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan dengan sebenarnya, atas bantuan dan perhatian Bapak
kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

HAMIDAH