SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Nama Sekolah/Universitas : ...................................................................

Nomor Hp dan WA : ...................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa semua

dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dibuktikan keasliannya. Apabila
ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan,
maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi berupa pembatalan Beasiswa
GYA.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat untuk digunakan secara
semestinya dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

........, ......................... 2020

(Nama Lengkap...........................)