Nomor : Ist / 2023 Cot Kumbang, 13 Februari 2023

Lamp : 1 (Satu) Eks Kepada Yth,

Hal : Permohonan Bantuan Bapak Kepala Dinas Sosial,
Sosial Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak
Kab. Aceh Utara
Di-

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Teriring salam dan Do’a semoga ALLAH SWT selalu melimpahkan

rahmat dan hidayahnya kepada kita semua dalam menjalankan
aktifitas sehari-hari amin, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CUT SARI BANUN

NIK : 1108015808730001
Tempat/ Tgl. Lahir : Bandar Baru, 18 Agustus 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun T. Muchtar Gampong Cot Kumbang
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini saya mengajukan permohonan Kepada Bapak agar sudi

kiranya memberikan bantuan Sosial, mengingat keadaan saya
sekarang ini sudah mengalami sakit paru-paru, saya mengalami sakit
ini sejak tahun 2019 sampai dengan sekarang, maka oleh sebab itulah
bantuan dari Bapak sangat saya harapkan.

Untuk bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Kurang Mampu
3. Foto Kondisi Pemohon
4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak dengan

harapan semoga dapat terkabul hendaknya dan atas perhatian serta
bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih

Hormat saya pemohon,

( CUT SARI BANUN )

Tembusan :
1. Bapak Bupati Aceh Utara