Dompu, 31 Oktoaber 2023

Kepada Yth.
Bapak KETUA BAZNAS PROVINSI NTB
Di-
Jl. Catur Wraga, Pejanggik, Kec. Selaparan,
Kota Matarm, Nusa Tenggara Barat

Hal : Mohon bantuan biya pengobatan

Assalamu’alaikum Wr, Wb.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tanggan dibawah ini:

Nama : AMINAH
NIK : 520501460950002
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : mengurus rumah tangga
Alamat : jalan baru gang melati Rt/Rw 012/005
Diangnosa Sakit : Benjolan Rahim

Dengan ini mengajukan permohonan agar sudi kiranya bapak memberikan bantuan biaya
pengobatan kepada saya. Saat ini saya menderita stroke dan sangat membutuhkan bantuan untuk
biaya pengobatan.

Bersama ini saya turut lampirkan bahan kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)

2. Foto Copy kartu keluarga (KK)
3. Foto copy kartu BPJS
4. Foto copy keterangan tidak mampu
5. Lampiran Foto

Demikian surat permohonan ini kami buat, dengan harapan terkabul hendaknya. Atas perhatian
dan bantuannya. Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

AMINAH