PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Manggarai Barat
Di -
Tempat

Dengan Hormat
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama : Aloysius Oktavianus Kusuma
Nomor STR : 19 01 7 1 1 23-4605175
Tempat/ Tanggal Lahir : Pampa, 21 Juni 1997
Pendidikan Terakhir : S-1 Ners
Tempat/ Pratek Kerja :UPTD Puskesmas Wae Nakeng, Kelurahan Tangge,
Kecamatan Lembor, Kabupaten Manggarai Barat
Alamat Rumah : Kampung Majok, RT/RW: 016/003, Desa Poco Rutang, Kecamatan
Lembor, Kabupaten Manggarai Barat
No. HP : 08523771258

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) sesuai
Permenkes No. 28 Tahun 2017 Tentang Izin Praktek dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fc KTP satu lembar
2. Fc Ijazah Terakhir satu lembar
3. Fc STR satu lembar
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang sudah memiliki surat izin praktik
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja
6. Pas Foto 4x6 dua lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Wae Nakeng, 06 maret 2023

Pemohon,

Aloysius Oktavianus Kusuma

NIRA: 53150801774