SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI GIZI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mahmut Jaelani, S.Tr.Gz
Tampat dan Tanggal Lahir : Megang Sakti, 11 Juni 1995
Agama : Islam
Alamat Domisili : Desa Labuhan Hiu, Pulau-Pulau Batu Timur, Nias Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah mempelajari dan mematuhi kode Etika Profesi Gizi
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan kode Etik Profesi Gizi dengan baik dan
benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan Kesehatan
Masyarakat dimana pun saya menjalankan praktek profesi saya.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani rohani serta dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Teluk Dalam, 08 April 2022

Yang membuat pernyataan,

Mahmut Jaelani, S.Tr.Gz

NRPK : 02.6.0805183
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mahmut Jaelani
Jabatan : TGP (Tenaga Gizi Puskesmas)
Alamat : Desa Labuhan Hiu, Pulau-Pulau Batu Timur, Nias Selatan
Dengan ini menyatankan bahwa tidak bisa mengurus surat rekomendasi profesi sebagai
persyaratan mengeluarkan surat izin kerja (SIK) berhubung karena di nias selatan tidak ada
organisasi profesi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Teluk dalam, 08 April 2022

Yang membuat pernyataan,

Mahmut Jaelani, S.Tr.Gz

NRPK : 02.6.0805183
 Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK)
Kepada Yth;

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
(DPMPPTSP) Kota Teluk Dalam,
Kabupaten Nias Selatan
di
Teluk Dalam

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mahmut Jaelani
NRPK : 02.6.0805183
Tempat Tanggal Lahir : Megang Sakti
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Labuhan Hiu, Pulau-Pulau Batu Timur, Nias Selatan
Tahun Lulusan : 2017
No. STR : 09 09 61117-2171802
No. Hp : 0852-7346-1251

Dengan ini mengajukan permohonan daftar Surat Izin Kerja (SIK) di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Labuhan Hiu Kecamatan Pulau – Pulau Timur Kabupaten Nias Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Surat permohonan bermaterai Rp.10.000,- (Asli dan 1 Rekaman)
2. Rekomendasi tempat kerja 2 lembar
3. Foto Copy STR 2 Lembar
4. Surat keterangan sehat 1 Lembar
5. Surat keterangan mematuhi etika profesi 1 lembar
6. Foto Copy KTP 2 lembar
7. Foto Copy NPWP Pribadi 2 Lembar
8. Pas photo warna 3x4 1 lembar
9. Surat pernyataan tidak ada organisasi profesi
10. Foto Copy BPJS Tenaga Kerja
11. Rekomendasi Dinas Kesehatan

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas pertimbangannya saya ucapkan banyak
terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Mahmut Jaelani, S.Tr.Gz

NRPK : 02.6.0805183
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LABUHAN HIU
KECAMATAN PULAU – PULAU BATU TIMUR
Alamat : Desa Labuhan Hiu, Kec. Pulau-Pulau Batu Timur Kode Pos : 22881

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bentanda tangan di bawah ini:

Nama : Murdiani, AMd.Kep
NIP : 198007142006112001
Pangkat/Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Labuhan Hiu
Unit kerja : UPTD Puskesmas Labuhan Hiu Kecamatan Pulau-Pulau
Batu Timur

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala UPTD Puskesmas Labuhan Hiu memberi surat
rekomendasi kepada :
Nama : Mahmut Jaelani, S.Tr.Gz
NRPK : 02.6.0805183
Tempat/Tanggal Lahir : Megang Sakti, 11 Juni 1995
Pendididikan terakhir : D-IV Gizi
Alamat : Desa Labuhan Hiu, Pulau-Pulau Batu Timur, Nias Selatan

Adalah benar-benar staf UPTD Puskesmas Labuhan Hiu yang ditugaskan sebagai pelaksana
pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Labuhan Hiu. Surat rekomendasi ini diberikan
untuk melengkapi surat pembuatan Surat Izin Kerja (SIK).
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Hiu, 08 april 2022

Kepala UPTD Puskemas Labuhan Hiu

Murdiani, AMd.Kep
NIP. 198007142006112001