DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama : Alamsyah Baihaqi Al Hadi,S.P
b. NIP : 19960113 201802 1 001
c. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
d. Jabatan : Guru
e. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Kaltara
f. Instansi : SMKN 1 Sei Menggaris
g. Tempat dan Tanggal ahir : Bekasi, 13 Januari 1996
h. Jenis Kelamin : Laki - Laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Bunga Raya Putih Rt. 005 Desa Sri Nanti
Kec.Sei Menggaris, Kab.Nunukan, Kalimantan Utara

II. SUSUNAN KELUARGA:

A. SUAMI/ISTRI
No Nama Tgl. Tgl. Alamat Tanda Ket
Lahir Perkawinan tangan
1 Suriati 11 Maret 10 Agustus Jl. Bunga Raya
1996 2020 Putih Rt. 005
Desa Sri Nanti

B. ANAK
No Nama Tgl. Nama Ket
Lahir Ayah/Ibu
1
2

Tanjung Selor, 18 Mei 2021

Mengetahui:
Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Hormat Saya,
Prov. Kaltara

Drs. Teguh Henri S, M.Pd Alamsyah Baihaqi Al Hadi, S.P

Pembina Tk. I / IVb NIP. 19960113 201802 1 001
NIP. 19650227 199301 1 006
 Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah,
Provinsi Kalimantan Utara
di-
Tanjung Selor

Laporan Perkawinan Pertama/Kedua

1. Yang Bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : Alamsyah Baihaqi Al Hadi, S.P
b. NIP : 19960113 201802 1 001
c. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
d. Jabatan : Guru
e. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Kaltara
f. Instansi : SMKN 1 Sei Menggaris
g. Tempat dan Tanggal lahir: Bekasi, 13 Januari 1996
h. Jenis Kelamin : Laki - Laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Bunga Raya Putih Rt. 005 Desa Sri Nanti
Kec. Sei –Menggaris Kab.Nunukan Kalimantan Utara
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
a. Pada Tanggal : 10 Agustus 2020
b. Di : Sei Menggaris (Nunukan)
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria yang sebagaimana
tersebut di bawah ini:
a. Nama : Suriati
b. NIP. No Identitas :-
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat/Tgl. Lahir : Kaluppini (Enrekang), 11 Maret 1996
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jl. Bunga Raya Putih Rt. 005 Desa Sri Nanti
Kec. Sei-Menggaris Kab.Nunukan Kalimantan Utara
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan
b. Pas foto istri/suami saya, ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 3 lembar
3. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar:
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi Istri/Suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Tanjung Selor, 18 Mei 2021

Mengetahui:
Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Hormat Saya,
Prov. Kaltara

Drs. Teguh Henri S, M.Pd Alamsyah Baihaqi Al Hadi, S.P

Pembina Tk. I / IVb NIP. 19960113 201802 1 001
NIP. 19650227 199301 1 006
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 SEI-MENGGARIS
Alamat : Jl. Poros Tabur Lestari RT.01, Desa Tabur Lestari Kec.Sei Menggaris Kab. Nunukan 77426
e-Mail: smkn1seimenggaris@gmail.com website: http://smkn1seimenggaris.sch.id

SURAT PENGANTAR
No. 422/ /SMKN 1-SMG/II/2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah,
Provinsi Kalimantan Utara
di-
Tanjung Selor

N Isi Surat Jumlah Keterangan

o
1 Permohonan Usulan 1 Rangkap Disampaikan untuk diketahui dan dipergunakan
KARIS/KARSU sebagaimana mestinya.
Atas Nama: Terimakasih.
1. Andi Myrnawati ,
S.Pd., Gr
NIP. 19871218
201708 2 002

SeiMenggaris, 21 Februari 2018

Kepala SMKN 1 SeiMenggaris,

Rusmini Hakim, SP
NIP. 19760717 201101 2 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 SEI-MENGGARIS
Alamat : Jl. Poros Tabur Lestari RT.01, Desa Tabur Lestari Kec.Sei Menggaris Kab. Nunukan 77426
e-Mail: smkn1seimenggaris@gmail.com website: http://smkn1seimenggaris.sch.id

SURAT PENGANTAR
No. 422/ /SMKN 1-SMG/II/2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah,
Provinsi Kalimantan Utara
di-
TanjungSelor

No Isi Surat Jumlah Keterangan

1 Permohonan Usulan KARPEG
Atas Nama: 1 Disampaikan untuk diketahui dan
Rangkap dipergunakan sebagaimana mestinya.
1. Andi Muamar Qadafi, S.Pd.,Gr Terimakasih.
NIP. 19860821201708 1 001

SeiMenggaris, 21 Februari 2018

Kepala SMKN 1 SeiMenggaris,

Rusmini Hakim, SP
NIP. 19760717 201101 2 003