Lampiran I-A/B Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Ciamis, 05 Januari 2023

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
Di
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : ACENG ROSADI, S.Pd
b. NIP : 19710329 200801 1 001
c. Pangkat/golongan ruang : Penata Muda TK. I, III/b
d. Jabatan : Guru Madya/Guru Kelas
e. Satuan Organisasi : SDN 1 Karangpari Kec. Rancah
f. Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis
g. Tanggal Lahir : Ciamis, 29 Maret 1971
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Dusun Jayabaru RT. 005 RW. 0010 Desa Karangpari
Kecamatan Rancah

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 10 Juli 2022
b. Di KUA Kecamatan Rancah
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan perempuan

sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : DEDEH SITI NURHASANAH

b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Tempat tanggal lahir : Ciamis, 13 Desember 1981
k. Alamat : Dusun Jayabaru RT. 005 RW. 010 Desa Karangpari
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

2. Sebagai tanda bukti saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 1
b. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
Yang membuat,

ACENG ROSADI, S.Pd

NIP : 19710329 200801 1 001
 Lampiran XXVI Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983

Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : ACENG ROSADI, S.Pd
2. Pangkat/golongan ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
3. Jabatan : Guru Kelas
4. Satuan Organisasi : SDN 1 Karangpari Kecamatan Rancah
5. Tanggal lahir : Ciamis29-03-1971
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama : Islam
8. Alamat :Dusun Jayabaru RT. 005 RW. 010 Desa Karangpari
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTRI
Tanda
Tgl
No Nama Tgl lahir Alamat tangan Ket.
Perkawinan
isteri/suami
Dusun Jayabaru RT. 005
RW. 010 Desa
Karangpari Kecamatan
Rancah Kabupaten
DEDEH SITI 13-12- 10-07-
1 Ciamis
NURHASANAH 1981 2022
Rancah Kabupaten
Ciamis

B. ANAK
Jenis
No Nama Tgl lahir Nama Ayah/Ibu Ket.
Kelamin
UDIN NURDIN/DEDEH
1 TASKYA RACHMA NISA P 26-09-2012
SITI NURHASANAH
MUHAMMAD CANDRA UDIN NURDIN/DEDEH
2 L 23-02-2016
PRANANDA SITI NURHASANAH

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala Sekolah Yang membuat,

ACENG DARTA, S.Pd ACENG ROSADI, S.Pd

 NIP. 19640510 198410 1 001 NIP : 19710329 200801 1 001

Lampiran I-A Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Ciamis, 04 Agustus 2020

Kepada Yth.
Kepala Kanwil Regional III
Badan Kepegawaian Negara
Jalan Surapati No.10
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA/KEDUA/KETIGA

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : EDI TARMEDI, S.Pd.I
b. NIP : 19630210 198410 1 005
c. Pangkat/gol ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Guru Bidang
e. Satuan Organisasi : SDN 4 Rancah Kecamatan Rancah
f. Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis
g. Tanggal Lahir : Ciamis, 10 Februari 1963
h. Jenis Kelamin : Laki - laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Dusun Bungbulang RT. 004 RW. 013 Desa
Kawunglarang Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 02 Juni 2020
b. Di KUA Kecamatan Rancah

telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita sebagai tersebut di bawah

ini :
a. Nama : AMAH
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Tempat tanggal lahir : Ciamis, 10 Mei 1974
d. Agama : Islam
e. Alamat : Dusun Bungbulang RT. 004 RW. 013 Desa
Kawunglarang Kec. Rancah Kab. Ciamis

2. Sebagai tanda bukti saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 1
b. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

b. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
c. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
 Mengetahui : Hormat saya,
Kepala SDN 4 Rancah Yang membuat,
Kecamatan Rancah

TATA, S.Pd EDI TARMEDI, S.Pd.I

NIP : 19720707 200112 1 003 NIP. 196302010 198410 1 005

LAMPIRAN NOMOR XXVI

KEPALA BKN NOMOR : 08/SE/1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI

I. KETERANGAN PERORANGAN :
a. Nama : EDI TARMEDI, S.Pd.I
b. NIP : 19630210 198410 1 005
c. Pangkat/golongan ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Guru Bidang
e. Satuan Organisasi : SDN 4 Rancah Kecamatan Rancah
f. Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis
g. Tanggal Lahir : Ciamis, 10 Februari 1963
h. Jenis Kelamin : Laki - laki
i. Agama: Islam
j. Alamat : Dusun Bungbulang RT. 004 RW. 013 Desa
Kawunglarang Kec. Rancah Kab. Ciamis

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTRI
Tanda
Tgl
No Nama Tgl lahir Alamat tangan Ket.
Perkawinan
isteri/suami
Dusun Bungbulang RT.
004 RW. 013 Desa
10-05- 02-06-
1 AMAH Kawunglarang Kec.
1974 2020
Rancah Kabupaten
Ciamis

B. ANAK
Jenis
No Nama Tgl lahir Nama Ayah/Ibu Ket.
Kelamin
Anak Tiri EDI
1 ADE WINDA YULIA P 22-07-2000 CARMAN/AMAH
TARMEDI, S.Pd.I

Mengetahui : Hormat saya,

 Kepala SDN 4 Rancah Yang membuat,
Kecamatan Rancah

TATA, S.Pd EDI TARMEDI, S.Pd.I

NIP : 19720707 200112 1 003 NIP. 19630210 198410 1 005

Lampiran : I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional III BKN
Jalan Surapati No. 10 Bandung
Di
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP / Nomor Identitas :
Pangkat / golongan ruang :
Jabatan / Pekerjaan :
Satuan Organisasi :
Instansi : UPTD Pendidikan Kecamatan Rancah
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis,
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Alamat :
Kec. Rancah Kab. Ciamis

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

1. Pada tanggal :
2. Di :

telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/suami sebagai tersebut di

bawah ini:
Nama :
NIP / Nomor Identitas :
Pangkat / golongan ruang :
Jabatan / Pekerjaan :
Satuan Organisasi :
Instansi :
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis,
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Alamat :
II. Sebagai tanda bukti saya lampirkan :
1. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 1
2. Pas foto istri/suami saya ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar
3. Photo copy SK Pangkat terakhir rangkap 2

III. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

1. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
2. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri saya

IV. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala …………………………… Yang membuat,

……………………………….. ………………………………….
NIP : ………………………… NIP. ……………………………

LAMPIRAN NOMOR XXVI SURAT EDARAN

KEPALA BAKN NOMOR 08/SE/1983
----------------------------------------------------------

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

KETERANGAN PERORANGAN :

Nama :
NIP / Nomor Identitas :
Pangkat / golongan ruang :
Jabatan / Pekerjaan :
Satuan Organisasi :
Tempat, Tanggal lahir : Ciamis,
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Alamat :
Kec. Rancah Kab. Ciamis

SUSUNAN KELUARGA :

1. SUAMI / ISTRI

Tanda
Tgl
No Nama Tgl lahir Alamat tangan Ket.
Perkawinan
isteri/suami

2. ANAK
 Jenis Nama
No Nama Tgl lahir Alamat Ket.
Kelamin Ayah/Ibu

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala …………………………. Yang membuat,

…………………………………… ………………………………..
NIP : …………………………….. NIP. ………………………….

Lampiran I-A/B Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Ciamis, 30 September 2015

Kepada :
Yth. Gubernur Jawa Barat
Di
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : MARJUKI, S.Pd.SD
b. NIP : 19660109 200604 1 002
c. Pangkat/golongan ruang : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Guru
e. Satuan Organisasi : SDN 1 Cisontrol
UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Rancah
f. Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Ciamis
g. Tanggal Lahir : Ciamis, 09 Januari 1966
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama: Islam
j. Alamat : Jalan Sukajadi RT 08 RW XVIII Desa Cileungsir
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 25 Mei 1993
b. Di KUA Kecamatan Rancah

telah melangsungkan perkawinan pertama dengan perempuan sebagai tersebut di

bawah ini :

a. Nama : JUARSIH
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Tempat tanggal lahir : Ciamis, 13-08-1977
 d. Agama: Islam
k. Alamat : Jalan Sukajadi RT 08 RW XVIII Desa Cileungsir
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

2. Sebagai tanda bukti saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 1
b. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Yang membuat,
Kecamatan Rancah

Hj. YOYOH MARDIYAH, S.IP.,M.Pd MARJUKI, S.Pd.Sd

NIP : 19630323 198305 2 009 NIP : 19660109 200604 1 002

Lampiran I-A/B Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Jalan Jendral Sudirman No.16 Telp (0265)771511 CIAMIS

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :MARJUKI, S.Pd.SD
2. NIP :19660109 200604 1 002
3. Pangkat/golongan ruang: :Penata Muda, III/a
4. Jabatan :Guru
5. Satuan Organisasi :SDN 1 Cisontrol
UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Rancah
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Ciamis
6. Tanggal lahir : Ciamis, 09 Januari 1966
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jalan Sukajadi RT 08 RW XVIII Desa Cileungsir
Kec.. Rancah Kab. Ciamis

II. SUSUNAN KELUARGA :

C. ISTRI
Tanda
Tgl
No Nama Tgl lahir Alamat tangan Ket.
Perkawinan
isteri/suami
1 JUARSIH 13-08- 25-05- Jalan Sukajadi RT 08
1977 1993
 RW XVIII Desa Cileungsir
Kec. Rancah
Kec.. Rancah Kab.
Ciamis

D. ANAK
Jenis
No Nama Tgl lahir Nama Ayah/Ibu Ket.
Kelamin

1 YOSEP IBRAHIM L 11-10-1995 MARJUKI/JUARSIH AK

2 YOGI ALDI FATUROHMAN L 07-06-2008 MARJUKI/JUARSIH AK

3.

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Yang membuat,
Kecamatan Rancah

Hj. YOYOH MARDIYAH, S.IP.,M.Pd MARJUKI, S.Pd.SD

NIP : 19630323 198305 2 009 NIP : 19660901 200604 1 002
Lampiran I-A/B Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Ciamis, 08 Maret 2018

Kepada :
Yth. Gubernur Jawa Barat
Di
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : SAR’AN, S.Pd.I
b. NIP : 19690517 200604 1 004
c. Pangkat/golongan ruang : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Guru SD
e. Satuan Organisasi : SDN 3 Kawunglarang
UPTD Pendidikan Kecamatan Rancah
f. Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis
g. Tanggal Lahir : Ciamis, 17 Mei 1969
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama: Islam
j. Alamat : Dusun Bungbulang RT.07 RW.14 Desa Kawunglarang
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 14-09-2017
b. Di KUA Kecamatan Rajadesa
 telah melangsungkan perkawinan pertama dengan perempuan sebagai tersebut di
bawah ini :

a. Nama : JURIAH, S.Pd.I

b. Pekerjaan : PNS
c. Tempat tanggal lahir : Ciamis, 15-05-1971
d. Agama: Islam
e. Alamat : Dusun Bungbulang RT.07 RW.14 Desa Kawunglarang
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

1. Sebagai tanda bukti saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 1
b. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar

2. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri saya

3. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala UPTD Pendidikan Yang membuat,
Kecamatan Rancah

KUSWANDI, S.Pd.,M.Pd SAR’AN, S.Pd.I

NIP : 19650912 198610 1 002 NIP : 19690517 200604 1 004

Lampiran I-A/B Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Jalan Jendral Sudirman No.16 Telp (0265)771511 CIAMIS

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : SAR’AN, S.Pd.I
2. NIP : 19690517 200604 1 004
3. Pangkat/golongan ruang : Penata Muda, III/a
4. Jabatan : Guru SD
5. Satuan Organisasi : SDN 3 Kawunglarang UPTD pendidikan Kec. Rancah
Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis
6. Tanggal lahir : Ciamis, 17 Mei 1969
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Dusun Bungbulang RT.07 RW.14 Desa Kawunglarang
Kec.. Rancah Kab. Ciamis

II. SUSUNAN KELUARGA :

 A. ISTRI
Tanda
Tgl
No Nama Tgl lahir Alamat tangan Ket.
Perkawinan
isteri/suami
Dusun Bungbulang RT.07
JURIAH, 15-05- 14-09- RW.14 Desa
1
S.Pd.I 1971 2017 Kawunglarang Kecamatan
Rancah-Ciamis

B. ANAK
Jenis
No Nama Tgl lahir Nama Ayah/Ibu Ket.
Kelamin

SONI SUMARSONO, Anak

1 L 28-10-1993 SAR’AN / MASYANI
S.Pd Kandung

Anak
2 DEWI MAHARANI P 05-03-2006 SAR’AN / MASYANI
Kandung
Anak
3 REZA SUBAGJA L 10-12-2012 SAR’AN / MASYANI
Kandung

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala UPTD Pendidikan Yang membuat,
Kecamatan Rancah

KUSWANDI, S.Pd.,M.Pd SAR’AN, S.Pd.I

NIP : 19650912 198610 1 002 NIP : 19690517 200604 1 004
Lampiran I-A/B Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Ciamis, 07 Maret 2016

Kepada :
Yth. Gubernur Jawa Barat
Di
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : DIANA MINERVA, S.Pd.I
b. NIP : 19840715 201408 2 001
c. Pangkat/golongan ruang : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Guru SD
e. Satuan Organisasi : SDN 1 Cisontrol
UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Rancah
f. Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Ciamis
g. Tanggal Lahir : Ciamis, 15 Juli 1984
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama: Islam
j. Alamat : Dusun Harjamukti Desa Cisontrol
 Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 19 September 2004
b. Di KUA Kecamatan Rancah

telah melangsungkan perkawinan pertama dengan laki-laki sebagai tersebut di bawah

ini :

a. Nama : JUJU JUNANDAR

b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Tempat tanggal lahir : Ciamis, 19 Januari 1979
d. Agama: Islam
e. Alamat : Dusun Harjamukti Desa Cisontrol
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

4. Sebagai tanda bukti saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 1
b. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar

5. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri saya

6. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Yang membuat,
Kecamatan Rancah

Hj. YOYOH MARDIYAH, S.IP.,M.Pd DIANA MINERVA, S.Pd.I

NIP : 19630323 198305 2 009 NIP : 19840715 201408 2 001

Lampiran I-A/B Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Jalan Jendral Sudirman No.16 Telp (0265)771511 CIAMIS

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : DIANA MINERVA, S.Pd.I
2. NIP : 19840715 201408 2 001
3. Pangkat/golongan ruang : Penata Muda, III/a
4. Jabatan : Guru SD
5. Satuan Organisasi : SDN 1 Cisontrol UPTD Dikbud Kec. Rancah
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Ciamis
6. Tanggal lahir : Ciamis, 15 Juli 1984
7. Jenis Kelamin : Perempuan
 8. Agama : Islam
9. Alamat : Dusun Harjamukti Desa Cisontrol
Kec.. Rancah Kab. Ciamis

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. SUAMI
Tanda
Tgl
No Nama Tgl lahir Alamat tangan Ket.
Perkawinan
isteri/suami
Dusun Harjamukti Desa
JUJU 19-01- 19-09-
1 Cisontrol Kecamatan
JUNANDAR 1979 2004
Rancah-Ciamis

B. ANAK
Jenis
No Nama Tgl lahir Nama Ayah/Ibu Ket.
Kelamin

Anak
1
Kandung

Anak
2
Kandung
Anak
3
Kandung
Anak
4
Kandung

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Yang membuat,
Kecamatan Rancah

Hj. YOYOH MARDIYAH, S.IP.,M.Pd DIANA MINERVA, S.Pd.I

NIP : 19630323 198305 2 009 NIP : 19840715 201408 2 001
Lampiran I-A/B Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Ciamis, 27 Nopember 2017

Kepada :
Yth. Gubernur Jawa Barat
Di
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

2. Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : MIMIN SUMIATI, S.Pd
b. NIP : 19590514 197912 2 004
c. Pangkat/golongan ruang : Pembina Tk.I, IV/b
d. Jabatan : Guru SD
e. Satuan Organisasi : SDN 8 Kawunglarang
UPTD Pendidikan Kecamatan Rancah
 f. Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis
g. Tanggal Lahir : Ciamis, 14 Mei 1959
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama: Islam
j. Alamat : RT.04 RW.08 Dusun Cikole Desa Tanjungjaya
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 27 Januari 2017
b. Di KUA Kecamatan Rajadesa

telah melangsungkan perkawinan pertama dengan laki-laki sebagai tersebut di bawah

ini :

a. Nama : IWAN
b. Pekerjaan : Petani
c. Tempat tanggal lahir : Ciamis, 16 November 1955
d. Agama: Islam
e. Alamat : RT.04 RW.08 Dusun Cikole Desa Tanjungjaya
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis

7. Sebagai tanda bukti saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 1
b. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar

8. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri saya

9. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala UPTD Pendidikan Yang membuat,
Kecamatan Rancah

KUSWANDI, S.Pd.I MIMIN SUMIATI, S.Pd

NIP : 19650912 198610 1 002 NIP : 19590514 197912 2 004

Lampiran I-A/B Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Jalan Jendral Sudirman No.16 Telp (0265)771511 CIAMIS

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI

a. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : MIMIN SUMIATI, S.Pd
2. NIP : 19590514 197912 2 004
3. Pangkat/golongan ruang : Pembina, Tk.I, IV/b
 4. Jabatan : Guru SD
5. Satuan Organisasi : SDN 8 Kawunglarang UPTD Dikbud Kec. Rancah
Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis
6. Tanggal lahir : Ciamis, 14 Mei 1959
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : RT.04 RW.08 Dusun Cikole Desa Tanjungjaya
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis

b.SUSUNAN KELUARGA :

A. SUAMI
Tanda
Tgl
No Nama Tgl lahir Alamat tangan Ket.
Perkawinan
isteri/suami
RT.04 RW.08 Dusun
16-11- 27-01- Cikole Desa Tanjungjaya
1 IWAN
1955 2017 Kec. Rajadesa Kab.
Ciamis

B. ANAK
Jenis
No Nama Tgl lahir Nama Ayah/Ibu Ket.
Kelamin

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala UPTD Pendidikan Yang membuat,
Kecamatan Rancah

KUSWANDI, S.Pd.,M.Pd MIMIN SUMIATI, S.Pd

NIP : 19650912 198610 1 002 NIP : 19590514 197912 2 004

Lampiran I-A/B Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Ciamis, 17 Januari 2019

Kepada :
Yth. Gubernur Jawa Barat
Di
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : KUSDIANA, S.Pd
 b. NIP : 19620101 198410 1 024
c. Pangkat/golongan ruang : Pembina Tk.I, IV/b
d. Jabatan : Guru SD
e. Satuan Organisasi : SDN 2 Kawunglarang
UPTD Pendidikan Kecamatan Rancah
f. Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis
g. Tanggal Lahir : Ciamis, 01 Januari 1962
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama: Islam
j. Alamat : Dusun Desa RT.07 RW.03 Desa Kawunglarang
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 25-10-1988
b. Di KUA Kecamatan Rancah

telah melangsungkan perkawinan pertama dengan perempuan sebagai tersebut di

bawah ini :

a. Nama : YATI
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Tempat tanggal lahir : Ciamis, 01-06-1969
d. Agama : Islam
e. Alamat : Dusun Desa RT.07 RW.03 Desa Kawunglarang
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

2. Sebagai tanda bukti saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 1
b. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala UPTD Pendidikan Yang membuat,
Kecamatan Rancah

KUSWANDI, S.Pd.,M.Pd KUSDIANA, S.Pd

NIP : 19650912 198610 1 002 NIP : 19620101 198410 1 024

Lampiran I-A/B Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Jalan Jendral Sudirman No.16 Telp (0265)771511 CIAMIS

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI

a. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : KUSDIANA, S.Pd
2. NIP : 19620101 198410 1 024
3. Pangkat/golongan ruang : Pembina Tk.I, IV/b
4. Jabatan : Guru SD
5. Satuan Organisasi : SDN 2 Kawunglarang UPTD pendidikan Kec. Rancah
Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis
6. Tanggal lahir : Ciamis, 01 Januari 1962
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Dusun Desa RT.07 RW.03 Desa Desa Kawunglarang
Kec.. Rancah Kab. Ciamis

b.SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTRI
Tanda
Tgl
No Nama Tgl lahir Alamat tangan Ket.
Perkawinan
isteri/suami
Dusun Desa RT.07 RW.03
01-06- 25-10- Desa Desa Kawunglarang
1 YATI
1969 1988 Kecamatan Rancah-
Ciamis

B. ANAK
Jenis
No Nama Tgl lahir Nama Ayah/Ibu Ket.
Kelamin

Anak
1 ANDINI APRIANI P 19-04-2011 KUSDIANA / YATI
Kandung

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala UPTD Pendidikan Yang membuat,
Kecamatan Rancah

KUSWANDI, S.Pd.,M.Pd KUSDIANA, S.Pd

NIP : 19650912 198610 1 002 NIP : 19620101 198410 1 024
 Lampiran I-A/B Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Ciamis, 06 Oktober 2021

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
Di
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

5. Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : ETY KURNIATI, S.Pd
b. NIP : 19701226 200801 2 004
c. Pangkat/golongan ruang : Penata TK. I, III/d
d. Jabatan : Guru Ahli Muda/Guru Kelas
e. Satuan Organisasi : SDN 2 Bojonggedang Kec. Rancah
f. Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis
g. Tanggal Lahir : Ciamis, 26-12-1970
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Dusun Sidamulya RT. 02 RW. 13 Desa Bojonggedang
Kecamatan Rancah

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

c. Pada tanggal 09 Juni 2021
d. Di KUA Kecamatan Rancah
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan laki-laki sebagai tersebut di bawah
ini :

d. Nama : DARSUMAWAN, S.Pd

e. Pekerjaan : PNS
f. Tempat tanggal lahir : Ciamis, 01-01-1964
 k. Alamat :PERUM PURI CIKARANG INDAH BLOK E.7 RT. 1 RW. 8
SUKAMANAH SUKATANI BEKASI

6. Sebagai tanda bukti saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 1
b. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar
7. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi suami saya
8. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat saya,

Kepala Sekolah Yang membuat,

AOS ROSYAD, S.Pd.I ETY KURNIATI, S.Pd

NIP. 19660518 198610 1 001 NIP : 19701226 200801 2 004

Lampiran XXVI Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983

Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
9. Nama : ETY KURNIATI, S.Pd
10.Pangkat/golongan ruang : Penata TK. I, III/d
11.Jabatan : Guru Ahli Muda/Guru Kelas
12.Satuan Organisasi : SDN 1 Karangpari Kecamatan Rancah
13.Tanggal lahir : Ciamis, 26-12-1970
14.Jenis Kelamin : Perempuan
15.Agama : Islam
16.Alamat : Dusun Sidamulya Rt. 02 Rw. 13 Desa Bojonggedang
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

II. SUSUNAN KELUARGA :

E. SUAMI
Tanda
Tgl
No Nama Tgl lahir Alamat tangan Ket.
Perkawinan
isteri/suami
1 DARSUMAWAN, 01-01- 09-06- PERUM PURI CIKARANG
S.Pd 1964 2021 INDAH BLOK E NO. 6
RT. 1 RW. 8
SUKAMANAH SUKATANI
BEKASI
 Rancah
Kabupaten Ciamis

F. ANAK
Jenis
No Nama Tgl lahir Nama Ayah/Ibu Ket.
Kelamin

1 RIZAL MAULANA L 02-04-1998 ARIEF S/ETY K

2 HAPIDZ IBNU MAULIDI L 28-04-2004 ARIEF S/ETY K

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala Sekolah Yang membuat,

AOS ROSYAD, S.Pd.I ETY KURNIATY, S.Pd

NIP. 19660518 198610 1 001 NIP : 19701226 200801 2 004